動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI對(duì)乳腺FFDM檢出的BI-RADS 4-5類非腫塊型微鈣化病灶的診斷價(jià)值

解麗麗， 白仁靜， 鄭 義， 劉慶祥

(1.承德醫(yī)學(xué)院， 河北 承德 067000 2.河北省承德市中心醫(yī)院影像中心， 河北 承德 067000)

乳腺微鈣化在乳腺癌的診斷中占重要地位，早期乳腺癌常常表現(xiàn)為非腫塊型微鈣化[1]。根據(jù)參照美國(guó)放射學(xué)會(huì)(American college of radiology，ACR)2013年制定的第五版的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)(Breast imaging and reporting data system，BI-RADS)，乳腺X線攝影發(fā)現(xiàn)可疑鈣化灶(BI-RADS 4-5類)的患者建議活檢[2]，臨床很多患者活檢后病理證實(shí)為良性，導(dǎo)致許多不必要的活檢；對(duì)于致密型乳腺，乳腺X線攝影對(duì)微鈣化顯示不清，會(huì)導(dǎo)致早期乳腺癌病變被漏診[3]，因此需要進(jìn)一步檢查手段來(lái)提高乳腺微鈣化疾病診斷的準(zhǔn)確率。隨著MRI技術(shù)發(fā)展，DCE-MRI已成為臨床公認(rèn)的用于診斷乳腺癌的檢查方法之一，MRI雖然顯示微鈣化敏感度較低，但DCE-MRI可以顯示微鈣化相應(yīng)區(qū)域病變的組織形態(tài)學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)特征，從而判斷病灶的良惡性，可以彌補(bǔ)MG的不足，因此筆者旨在探討DCE-MRI對(duì)乳腺非腫塊型微鈣化病變的診斷效能。

1 資料與方法

1.1一般資料:納入標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺FFDM表現(xiàn)為非腫塊型微鈣化，即乳腺微鈣化病灶伴或不伴有結(jié)構(gòu)扭曲、局灶不對(duì)稱致密影，并評(píng)估為BI-RANDS 4-5類微鈣化；②所有患者術(shù)前均行雙側(cè)乳腺DCE-MRI掃描；③所有病灶在FFDM、DCE-MRI、病理上大致在同一位置；④所有病灶均有病理結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫塊型微鈣化，即乳腺微鈣化病灶伴腫塊，在乳腺FFDM上兩個(gè)投照位置上看到完整及部分外凸的邊緣，中心比外周密度更高；②乳腺經(jīng)過內(nèi)分泌治療、手術(shù)、穿刺、外傷、理療及化療后；③圖像質(zhì)量差，偽影較多，不能用于分析；④臨床資料不完整。根據(jù)以上納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)收集承德市中心醫(yī)院影像中心2017年1月至2019年8月經(jīng)FFDM檢查檢出的非腫塊型微鈣化病灶并評(píng)估為BI-RADS 4-5類有148例患者，總共152個(gè)病灶，所有患者術(shù)前、穿刺前均行雙側(cè)乳腺DCE-MRI掃描，所有病灶均有病理結(jié)果，經(jīng)X線立體定位活檢病理有28個(gè)，經(jīng)手術(shù)切除病理有124個(gè)，患者均為女性，年齡27～77歲，平均年齡為48歲。

1.2影像檢查方法

1.2.1乳腺FFDM：采用德國(guó)西門子 MAMMOMAT Inspiration 型號(hào)，患者取立位，均行雙側(cè)乳腺X線攝影檢查，應(yīng)用頭尾位(CC)和內(nèi)外斜位(MLO)進(jìn)行投照，必要局部加壓放大攝片。

1.2.2乳腺DCE-MRI：采用西門子1.5T超導(dǎo)MRI掃描儀和乳腺專用線圈，患者采用俯臥位，雙乳腺自然下垂于線圈中心，患者調(diào)整舒適姿態(tài)后予以隔音耳塞。所有患者均行MRI平掃及DCE-MRI。平掃時(shí)，先行雙側(cè)乳腺T2WI脂肪抑制序列橫軸位掃描，TR為9060ms，TE為98ms，視野(FOV)為33cm×33cm，矩陣為256×256，層厚為4mm，再行T2WI脂肪抑制序列矢狀位掃描。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)先采T1WI FL3D脂肪抑制序列橫軸位進(jìn)行預(yù)掃描，TR為30ms，TE為4.7ms，F(xiàn)OV為33cm×33cm，矩陣為256×256，層厚為2.5mm，預(yù)掃描后，注射對(duì)比劑的同時(shí)進(jìn)行增強(qiáng)掃描，無(wú)間斷掃描8次。MRI對(duì)比劑采用釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)注射液，注射量為0.2mmoL/kg體重，注射流率2.0～3.0mL/s，對(duì)比劑注射完后注射等量生理鹽水沖洗。

1.3圖像評(píng)估及診斷:由2位有乳腺診斷經(jīng)驗(yàn)的副高及以上的診斷醫(yī)生在不知病理結(jié)果的情況下，參照美國(guó)放射學(xué)會(huì)(ACR)2013年制定的第五版乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)標(biāo)準(zhǔn)，分別對(duì)FFDM及DCE-MRI圖像進(jìn)行分析、評(píng)估及分類，意見不同時(shí)則協(xié)商達(dá)成一致意見；繪制兩種診斷方法的ROC曲線，尋找最佳診斷閾值，作為判斷兩種診斷方法對(duì)乳腺病灶BI-RADS分類的良惡性界限。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:利用SPSS25.0、Medcalc15.2.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：繪制兩種診斷方法的ROC曲線，尋找最佳診斷閾值，作為判斷兩種診斷方法對(duì)乳腺病灶BI-RADS分類的良惡性界限；以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算兩種檢查方法診斷對(duì)不同乳腺X線攝影BI-RADS分類病變的敏感度、特異度、PPV、NPV、準(zhǔn)確度，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)比較，并采用Z檢驗(yàn)比較兩種診斷方法的ROC曲線下AUC，置信區(qū)間為95%；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1FFDM及DCE-MRI兩種診斷方法的BI-RADS分類結(jié)果與病理良惡性對(duì)照。經(jīng)FFDM檢查出乳腺BI-RADS 4-5類非腫塊型微鈣化病灶一共152個(gè)，對(duì)所有病灶進(jìn)行BI-RADS分類，其中4a類45個(gè)，4b類46個(gè)，4c類34個(gè)，5類有27個(gè)；DCE-MRI對(duì)FFDM檢出的152個(gè)病灶重新調(diào)整BI-RADS分類，其中1-3類27個(gè)，4a類31個(gè)，4b類30個(gè)，4c類35個(gè)，5類有29個(gè)；兩種檢查方法BI-RADS分類與病理結(jié)果良惡性對(duì)照詳見表1、表2。

表1 FFDM對(duì)乳腺BI-RADS 4-5類非腫塊型微鈣化病灶良惡性分類

2.2繪制兩種診斷方法的ROC曲線獲得最佳診斷閾值及其AUC值比較:以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算出FFDM及DCE-MRI診斷乳腺良惡性不同BI-RADS診斷截點(diǎn)的敏感度、1-特異度，以敏感度為縱坐標(biāo)，1-特異度為橫坐標(biāo)，繪制兩種診斷方法的BI-RADS分類診斷乳腺病灶ROC曲線，以ROC曲線中最靠近左上角的診斷截點(diǎn)(此時(shí)約登指數(shù)為最大)為最佳診斷閾值，得出FFDM、DCE-MRI兩種診斷方法的最佳診斷閾值均為4b，即判斷BI-RADS 4b以下為良性，判斷BI-RADS 4b及其以上為惡性；FFDM及DCE-MRI診斷方法的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.752、0.907，兩者AUC之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z值為4.068，P<0.0001，95%置信區(qū)間CI為0.0804～0.230)，見表3、圖1。

表2 DCE-MRI對(duì)乳腺BI-RADS 4-5類非腫塊型微鈣化病灶良惡性分類

表3 FFDM與DCE-MRI的最佳診斷閾值及AUC值比較

2.3對(duì)于FFDM檢出乳腺BI-RADS 4-5類非腫塊型微鈣化病灶，兩種方法的診斷效能比較:FFDM診斷病灶的敏感度、特異度、PPV、NPV、準(zhǔn)確度分別為86.7%、53.2%、72.9%、73.3%、73.0%，DCE-MRI診斷病灶的敏感度、特異度、PPV、NPV、準(zhǔn)確度分別為93.3%、83.9%、89.4%、89.7%、89.5%，DCE-MRI診斷病灶的敏感度、特異度、PPV、NPV、準(zhǔn)確度均高于FFDM，兩者的敏感度之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值為2.222，P值為0.136>0.05)，但兩者的特異度、PPV、NPV、準(zhǔn)確度之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為13.503、8.674、4.681、13.495，P值均<0.05)，詳見表4。如圖2所示，F(xiàn)FDM診斷病灶BI-RADS 4c類，DCE-MRI重新調(diào)整分類為BI-RADS 5類，病理結(jié)果為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。

表4 FFDM與DCE-MRI對(duì)乳腺BI-RADS 4-5類病灶診斷效能比較(%)

圖1 FFDM與DCE-MRI對(duì)乳腺BI-RADS 4-5類病灶診斷ROC曲線

圖2 患者女性，75歲。FFDM顯示：左乳暈后方深部可見段樣分布粗糙不均質(zhì)鈣化灶(如圖a、b、c箭頭所示)，BI-RADS 4c；DCE-MRI顯示：左乳暈后方深部可見腫塊樣強(qiáng)化病灶(如圖d箭頭所示)，TIC曲線呈流出型(如圖e所示)，BI-RADS 5；病理結(jié)果示：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌(如圖f所示)

2.4對(duì)于FFDM檢出乳腺BI-RADS 4類非腫塊型微鈣化病灶，兩種方法的診斷效能比較:FFDM診斷病灶的敏感度、特異度、PPV、NPV、準(zhǔn)確度分別為82.4%、57.9%、70.0%、73.3%、71.2%，DCE-MRI診斷病灶的敏感度、特異度、PPV、NPV、準(zhǔn)確度分別為92.6%、86.0%、88.7%、90.7%、89.6%，DCE-MRI診斷病灶的敏感度、特異度、PPV、NPV、準(zhǔn)確度均高于FFDM，兩者的敏感度之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值為3.294，P值為0.070>0.05)，但兩者的特異度、PPV、NPV、準(zhǔn)確度之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為11.122、7.903、5.229、13.428，P值均<0.05)，見表5。

表5 FFDM與DCE-MRI對(duì)乳腺BI-RADS 4類病灶診斷效能比較(%)

2.5對(duì)于FFDM檢出乳腺BI-RADS 5類非腫塊型微鈣化病灶，兩種方法的診斷效能比較:FFDM診斷病灶的敏感度、特異度、PPV、NPV、準(zhǔn)確度分別為100.0%、0%、81.5%、0%、81.5%，DCE-MRI診斷病灶的敏感度、特異度、PPV、NPV、準(zhǔn)確度分別為95.5%、60.0%、91.3%、75.0%、88.9%，雖然DCE-MRI診斷病灶的特異度、PPV、NPV、準(zhǔn)確度均高于FFDM，但兩者的敏感度、特異度、PPV、準(zhǔn)確度之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表6。

表6 FFDM與DCE-MRI對(duì)乳腺BI-RADS 5類病灶診斷效能比較(%)

注：*表示采用Fisher精確檢驗(yàn)方法

3 討 論

近年來(lái)，女性乳腺癌的發(fā)病率和死亡率水平均呈逐年上升的趨勢(shì)，已成為女性中發(fā)病率最高、最常見的惡性腫瘤，嚴(yán)重危害女性的生命健康，對(duì)全球社會(huì)造成了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[4]，因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)提高全世界女性乳腺癌患者生存率、改善生活質(zhì)量至關(guān)重要。乳腺癌篩查現(xiàn)已很普遍，在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，乳腺癌篩查是以乳腺X線攝影檢查為主的篩查模式，對(duì)致密型乳腺推薦與乳腺超聲檢查聯(lián)合，而在中國(guó)不同地區(qū)采用不同的篩查方式，有的地方采用乳腺X線攝影為主的篩查模式，有的地方以常規(guī)超聲為主的篩查模式，可能是因地勢(shì)及國(guó)情所致。

對(duì)于早期乳腺癌，病灶常未表現(xiàn)腫塊征象，而僅僅表現(xiàn)為單純微鈣化，F(xiàn)FDM檢出微鈣化的敏感度高，主要是通過研究微鈣化的形態(tài)、分布及周圍結(jié)構(gòu)情況來(lái)判斷良惡性，但是特異性不高，對(duì)微鈣化的診斷率較低[5,6]。隨著影像技術(shù)發(fā)展，有大量文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)于乳腺M(fèi)RI方面，雖然MRI對(duì)乳腺微鈣化檢出率較低[7]，但可見通過分析乳腺微鈣化病變區(qū)域形態(tài)學(xué)特征、內(nèi)部強(qiáng)化特征、TIC曲線類型來(lái)判斷其良惡性[8]。

國(guó)內(nèi)外針對(duì)DCE-MRI對(duì)乳腺微鈣化方面研究文獻(xiàn)有很多，李二妮等[9]報(bào)道乳腺X線攝影和DCE-MRI診斷BI-RADS 3～5微鈣化良惡性的ROC曲線下面積分別為0.844、0.945(P<0.01)，本次研究的乳腺FFDM、DCE-MRI診斷乳腺非腫塊型微鈣化病灶的良惡性的ROC曲線下面積分別為0.752、0.907，均低于報(bào)道研究的結(jié)果，可能因?yàn)楸敬窝芯繉?duì)象為非腫塊型腫塊，導(dǎo)致結(jié)果偏低。陳佳兒等[10]報(bào)道對(duì)于乳腺BI-RANDS 4-5類乳腺X線攝影及DCE-MRI的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、PPV分別為100%、0、77.8%、77.8%、98.3%、88.9%、96.3%、98.4%，兩種檢查方法的敏感度無(wú)顯著差異(P=0.496)，特異度、準(zhǔn)確度、PPV差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本文研究結(jié)果與報(bào)道結(jié)果無(wú)明顯差異。Li等[11]報(bào)道對(duì)于乳腺X線攝影檢出的BI-RADS 4類微鈣化病灶，DCE-MRI能提高其診斷價(jià)值，而對(duì)乳腺檢出的BI-RADS 3、5類微鈣化病灶，DCE-MRI無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，與本文研究結(jié)果大致相同。甚至有的作者研究乳腺X線攝影檢出的BI-RADS 4類微鈣化的亞型，Eun[12]等報(bào)道對(duì)于BI-RADS4b病灶，DCE-MRI能有效提高乳腺X線攝影的PPV，乳腺X線攝影檢出區(qū)域性分布的無(wú)定形微鈣化相應(yīng)部分動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI沒有增強(qiáng)，則可以考慮進(jìn)行隨訪而不是立即進(jìn)行活組織檢查。Bennani-Baiti等[13]報(bào)道DCE-MRI明顯提高乳腺X線攝影檢出的BI-RADS 4a類及4b類微鈣化的準(zhǔn)確率，避免不必要的活檢，對(duì)于檢出BI-RADS 4c類微鈣化的病灶診斷無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。因此需要更先進(jìn)的影像檢查方法探討乳腺X線攝影檢出BI-RADS 4類微鈣化病灶。

當(dāng)今醫(yī)療界中，為了提高微鈣化乳腺癌的診斷率，越來(lái)越多的新技術(shù)在不斷發(fā)展，如數(shù)字化乳腺斷層攝影(DBT)、對(duì)比增強(qiáng)能譜乳腺X線成像(CESM)、超聲彈力成像(UE)、超聲“螢火蟲”成像技術(shù)、超聲斑點(diǎn)抑制成像(SRI)等，這些技術(shù)的研究結(jié)果尚未成熟，因此需要我們進(jìn)一步去研究探討，從而提高乳腺癌診斷率，避免患者不必要的活檢，為臨床醫(yī)生提供更好的診療指南，所以迫切需要更好的影像診斷方法，提高乳腺疾病的診斷率。綜上所述，本文研究對(duì)象為非腫塊型微鈣化，是本文的創(chuàng)新點(diǎn)之一，對(duì)于乳腺X線攝影檢出BI-RADS 4類非腫塊型微鈣化病變，當(dāng)DCE-MRI無(wú)明顯惡性征象，建議定期隨訪；對(duì)乳腺X線攝影檢出BI-RADS 5類非腫塊型微鈣化病變，建議直接活檢，不需行DCE-MRI檢查。本文有一定局限性，沒有探討DCE-MRI對(duì)乳腺X線攝影檢出BI-RADS 4類亞型的診斷效能方面的研究，因此今后需要開展更多關(guān)于該方面的研究。