改良PPH治療結締組織型環狀混合痔療效及對血清HIF-1a VEGF和MMP-9水平的影響

梁嘉迪， 蘇錦華， 李曉蘭

(廣東省東莞市人民醫院肛腸科， 廣東 東莞 523000)

環狀混合痔是痔晚期階段，以結締組織型為主，表現為出血、痔核脫出[1]。既往臨床常采用外剝內扎術治療，可緩解患者癥狀，但手術創傷較大，愈合時間較長，且術后并發癥較多，不利于患者預后[2]。而吻合器痔上黏膜環切釘合術(procedure for prolapse and hemmprrhoids，PPH)可避免傳統手術的不足，具有手術時間較短、操作簡便、并發癥少及創傷小等優勢[3]。同時相關研究表明，改良PPH治療環狀混合痔療效較好，可減少并發癥[4]。但目前臨床相關詳細報道較少，為進一步探討其臨床效果，故本研究將改良PPH應用于治療結締組織型環狀混合痔中，以期為臨床提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2018年9月至2019年6月本院收治的80例結締組織型環狀混合痔患者的臨床資料，納入標準：①均符合《外科學》[5]中結締組織型環狀混合痔診斷標準；②年齡25～75歲；③符合手術適應癥；④臨床資料完整。排除標準：合并肛裂、肛瘺及肛周膿腫者及嚴重造血系統疾病者。經醫學倫理委員會批準，根據治療方法不同分為對照組和觀察組。對照組：男22例，女18例；年齡:25～75(48.52±5.06)歲；病程1～15(7.23±1.15)年；疾病分度：Ⅲ期21例，Ⅳ期19例。觀察組：男24例，女16例；年齡25～74(47.96±5.02)歲；病程1～16(8.09±1.17)年；疾病分度：Ⅲ期23例，Ⅳ期17例。兩組一般資料比較無顯著差異(P>0.05)，可比較。

1.2方法：對照組給予傳統外剝內扎術治療：腰麻或腰硬麻醉后取截石位，擴肛觀察痔核，在外痔的皮膚處做向外的“V”字切口，沿內括約肌向上剝離到痔核根部予絲線縫扎后切除痔核組織，相同方法處理母痔區痔，并保留足夠皮橋和黏膜橋，每個痔核創面就按至少1cm不進行縫合，敞開引流。觀察組給予改良PPH治療：腰麻或腰硬麻醉后取截石位，擴肛觀察痔核分布情況，肛管擴張器置入肛內并固定，將縫扎器置入肛內后，于齒狀線上約3cm荷包縫合直腸粘膜及粘膜一層一周。置入吻合器后將頭端伸入荷包上端打結，黏膜進入套管后擰緊吻合器，激發吻合器完成切割和吻合，并保持吻合器呈管壁狀態30s后松開并取出，若吻合口出血則縫扎止血。女性激發前后檢查陰道后壁，防止直腸陰道瘺。然后作梭形切口，切口上端距齒線0.5～1cm，并夾起皮緣外翻后剝離皮橋下靜脈團塊及痔組織，保留皮瓣寬度>0.5cm。然后在齒線下0.5cm處切斷皮橋并剪除多余皮贅，將游離皮瓣牽如肛內，使皮橋對合整齊后采用可吸收線縫合，縫合線穿過內括約肌使游離皮橋固定在肛門括約肌上。檢查有無出血和皮瓣內翻，采用復方角菜酸酯栓納肛，無菌輔料加壓包扎。兩組術后均禁食6h，且24h內禁止排便，應用抗生素1～2d，便后采用中藥坐浴。

1.3觀察指標：①術后1周比較臨床療效，根據《中醫肛腸科病證診斷療效》評定：痊愈：痔核結扎線脫落，外觀光滑、平坦；有效：痔核大部分脫落，痔縮小，外觀形態正常；無效：癥狀無變化。總有效率=(治愈+有效)/總例數×100%。②術后1周采用視覺模擬評分量表(VAS)評估疼痛，滿分=10分，無痛=0分，輕微疼痛=3分以下，患者有叩痛=4～6分，強烈難忍的疼痛=7～10分。③采用酶聯免疫吸附法測定血清缺氧誘導因子-1a(HIF-1a)、血管內皮生長因子(VEGF)和基質金屬蛋白酶(MMP-9)水平。④術后1個月采用本院自行設計的肛門功能評分量表評估肛門功能，包括感覺、閉合及控便，采用4級評分標準：感覺：0分=正常，1分=不能辨別稀便或成形便，2分=不能辨別糞便形狀，3分=不敢感知糞便是否解除；閉合：0分=肛門閉合嚴密，1分=偶有腸液滲出，且在坐浴后癥狀消失，2分=偶有稀便滲出，且坐浴后好轉，3分=常有稀便滲出，且用藥后效果不佳；控便：0分=控便自如或排便順利，1分=大便干結時發生排便困難，2分=大便成形時發生排便困難，3分=稀便及溏便均排除障礙。⑤觀察并記錄圍術期指標和并發癥發生率。

2 結 果

2.1圍術期指標：觀察組圍術期指標優于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 圍術期指標比較n(%)

2.2臨床療效：觀察組總有效率高于對照組(95.00%VS 77.50%)(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床療效比較n(%)

2.3VAS評分：治療前兩組VAS評分無明顯差異(P>0.05)，治療后觀察組VAS評分低于對照組，且觀察組治療前后VAS評分差值高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 VAS評分比較分)

2.4血清HIF-1a、VEGF、MMP-9水平：治療前兩組血清HIF-1a、VEGF、MMP-9水平無顯著差異(P>0.05)，治療后觀察組血清HIF-1a、VEGF、MMP-9水平均低于對照組，且觀察組治療前后血清HIF-1a、VEGF水平差值高于對照組，MMP-9水平差值低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 血清HIF-1a VEGF MMP-9水平

2.5并發癥發生率：觀察組并發癥發生率低于對照組(7.50%VS 30.00%)(P<0.05)，見表5。

2.6肛門功能評分：治療前兩組肛門功能評分無顯著差異(P>0.05)，治療后觀察組肛門功能評分較對照組低，且觀察組肛門功能評分差值高于對照組(P<0.05)，見表6。

表5 并發癥發生率n(%)

表6 肛門功能評分比較

3 討 論

痔是支持組織松弛致肛墊下移，從而出現充血、水腫及肥大。近年來隨著人們生活方式和飲食結構的改變，痔的發病率也隨之呈上升趨勢，影響患者日常工作和學習[6]。而環狀混合痔約占直腸疾病發病率的87%，癥狀嚴重時可出現貧血、嵌頓、壞死及繼發肛瘺，且由于環狀混合痔涉及范圍較大，痔核間無自然分界，解剖部位較為特殊，常出現肛門疼痛、肛緣水腫及肛門松弛等并發癥，故手術治療難度較大、術式較多，有利有弊[7]。

傳統外剝內扎術是在肛管皮膚黏膜切除時保留黏膜和皮膚橋及部分肛墊，其不易準確把握病灶組織，損傷齒狀線導致肛門出血、疼痛及創面愈合緩慢，且術后肛緣易發生水腫，從而增加患者痛苦，不利術后康復[8]。隨著醫療技術的發展，改良PPH逐漸被應用于治療混合痔，PPH是意大利學者根據缸墊下移學說發明的新術式，以操作時間短、疼痛輕、并發癥少及保護缸墊等特點得到國內外學者的認同。通過切除直腸黏膜使痔核向上懸吊，解決內痔脫垂，且可阻斷供應痔核血流，從而使痔核萎縮。術中將肛墊提起，可減少肛墊體積，使患者肛緣切口位置面積縮小，從而緩解術后疼痛，促進愈合。并通過荷包縫合不僅可選擇性切除痔脫垂和下移病理部分，還可保留肛墊和齒狀線，達到痔上提作用。且在切除脫垂時進行吻合，從而加速傷口愈合速度，懸吊和固定滑脫組織，從而恢復正常解剖位置，且不影響術后排便功能。另外采用斷橋縫合術，切除多于皮贅的同時使術后肛門外觀更加平整美觀，并降低異物感。

本研究結果顯示，觀察組圍術期指標優于對照組，與藍興菊[9]研究結果相符，說明改良PPH可促進患者預后。且觀察組總有效率高于對照組(95.00%VS 77.50%)，提示改良PPH較傳統傳統外剝內扎術療效更佳，其可能機制為改良PPH具有操作簡便及創傷小等優勢，可避免傳統外剝內扎術的不足。同時本研究發現，治療后觀察組VAS評分低于對照組，提示改良PPH可緩解患者術后疼痛程度，其可能原因為改良PPH創傷較小，可最大程度保留肛墊和齒狀線，且齒線以上為黏膜，受內臟神經支配，對切割不敏感，故改良PPH疼痛明顯緩解。研究證實炎性細胞表達和相關酶類表達異常及凝血機制紊亂在疾病發生、發展中具有重要作用。其中HIF-1a是氧調節亞基，缺氧時大量存在體內；VEGF是血管生成因子，可評價血管內皮細胞功能，其含量呈高表達提示痔中存在新生血管；在缺氧條件下HIF-1a結合HIF-1位點轉錄激活VEGF，并參與痔血管生成。MMP-9是基質金屬蛋白酶中組成部分，局部炎癥因子可誘發MMP-9表達增加，降解血管纖維膠原并致使血管壁變薄并增加其通透性，從而增加水腫和出血。而本研究發現，治療后觀察組血清HIF-1a、VEGF、MMP-9水平均低于對照組，提示改良PPH可抑制炎癥反應，從而促進創面愈合。觀察組并發癥發生率低于對照組(7.50%VS 30.00%)，提示改良PPH安全性較高，可促進患者恢復，其主要是由于改良PPH將切除和吻合一次性完成，故無開放性創面，故患者疼痛輕，愈合較快，并發癥發生率較低。與其他研究不同的是，本研究進行1個月的隨訪，結果顯示，觀察組肛門功能較對照組低，提示改良PPH與其效果較好，可提高肛門功能。本研究納入例數較少，結果可能存在一定差異，且觀察時間較短，下一步研究將增加納入例數，并延長觀察時間。

綜上所述，改良PPH可緩解結締組織型環狀混合痔患者疼痛程度，降低血清HIF-1a、VEGF和MMP-9水平，提高肛門功能，且療效顯著、安全性較高，值得臨床應用。