單一外側入路和外側入路聯合前內側入路治療肘關節三聯征的療效分析

張志文， 黃玉良

(廣東省惠州市中心人民醫院創傷骨科， 廣東 惠州 516001)

肘關節“恐怖三聯征”包含肘關節后脫位、橈骨頭骨折和冠狀突骨折，屬于外翻后外側旋轉不穩定造成的復雜肘關節骨折脫位[1]。肘關節三聯征極易造成肘關節不穩定，因保守治療無法重建肘部關鍵結構穩定性，目前多主張積極的手術治療，外側副韌帶損傷及橈骨頭骨折常采用肘關節外側Kocher入路修復，可取得較好的手術療效[2]。冠狀突骨折顯露較困難，易造成神經血管損傷等并發癥，因此冠狀突骨折的固定是肘關節三聯征手術治療的難點。以往臨床多采用外側入路聯合前內側入路，雖然效果理想，但仍有部分患者存在肘關節僵硬、不穩、異位骨化、尺神經麻痹等問題[3]。有研究認為單一外側切口治療不需要附加內側切口修復內側結構，即可恢復肘關節正常解剖并提供足夠的穩定性以允許早期活動，避免復發性脫位或半脫位，也可通過減小手術創傷、穩定修復和早期活動來避免肘部僵硬這一常見并發癥[4]。但目前單一外側入路和外側入路聯合前內側入路治療肘關節三聯征的臨床療效對比研究較少。筆者采用回顧性隊列研究分析2015年5月至2018年3月手術治療的43例肘關節三聯征患者，比較單一外側入路和內外側聯合入路的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究獲惠州市中心人民醫院醫學倫理委員會批準，納入標準：①急性閉合性肘關節三聯征：肘關節后脫位+尺骨冠狀突骨折+橈骨頭骨折；②肘關節后脫位經手法復位后肱尺關節對合欠佳；③手法復位后肱尺關節在20～110度活動度范圍內再次出現脫位；④Regan-Morrey分型為Ⅰ型或者Ⅱ型的冠狀突骨折⑤患肢既往無手術外傷史；⑥能夠配合術后康復和隨訪。排除標準：①患者拒絕手術；②拒絕加入此次回顧隊列研究或者接受隨訪意愿不強烈；③Masson分型為Ⅲ型橈骨頭骨折，術中無法行內固定治療，最終行橈骨頭置換的患者；④同側肢體存在骨折或者關節脫位，影響術后功能康復訓練者；⑤全身存在多發傷，影響術后功能康復訓練者；⑥年齡大于65歲或嚴重骨質疏松的患者。共納入肘關節三聯征患者43例，按隨機分組法分為單一外側入路組(A組)24例和內外側聯合入路組(B組)19例。兩組患者一般資料對比差異無統計學差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2方法:所有患者入院后均于急診行手法閉合復位石膏外固定，待患者患肢腫脹消退，評估軟組織條件良好后再行手術治療。所有手術均由我院創傷骨科經驗豐富的醫師團隊完成。A組采用單一外側入路(Kocher入路)：肱骨外上髁為中心向近端延伸3cm，鷹嘴頂端以遠5cm的尺骨近端和肱骨外上髁連線為手術皮膚切口，分離皮下組織和深筋膜。通過術前預判，若橈骨頭粉碎或橈骨頸完全斷裂，術中可將橈骨頭骨塊取出，方便顯露尺骨冠突，則可選擇標準Kocher入路，在尺側腕伸肌腱和肘肌的肌間隙之間進入；如橈骨頭較完整，無法取出，阻擋尺骨冠突的顯露，則可以外側切口進去后，劈開指總伸肌，方便顯露肘關節前側區域，用深拉鉤拉開內側軟組織，即可較好的暴露冠狀突。采用Mckee推薦的操作規范，按冠狀突-橈骨頭-外側副韌帶的順序操作。暴露冠突后，可選用克氏針、空心釘或鋼板由前往后固定冠突，或于尺骨近端鉆孔，由前往后穿入鋼絲，套扎固定冠突骨折塊。若Regan-Morrey分型為Ⅰ型的冠突骨折，骨折塊較小，無法固定，則于冠突骨折塊遠側擰入錨釘，修復肘關節前方關節囊。然后處理橈骨頭骨折，橈骨頭骨折盡量采用Harbon螺釘或微型接骨板固定于“安全區”，若橈骨頭粉碎或橈骨頸完全骨折，則可將骨塊取出體外固定后再選用“T”型或“L”型微型接骨板與橈骨頸固定。完成后通過前臂旋前旋后檢測內固定位置是否正確。如遇到粉碎骨折無法行內固定并需要行橈骨頭置換者，則退出此次研究。最后是于肱骨外髁處擰入錨釘修復外側副韌帶復合體及伸肌總腱附著點。最后，需要對肘關節的穩定性進行仔細的評估，我們通常使用內外翻試驗及Hanging arm試驗[5]進行評價。Hanging arm試驗：前臂旋后伸直位，此位置為肘關節最不穩定的體位，托住肱骨讓肘關節依靠重力自然伸直，如果肘關節足夠穩定，手法檢查時不會發生脫位，而在X線影像上可能表現為輕度的半脫位，但如果發生肘關節脫位或在距離完全伸直還差30度之前就出現嚴重的半脫位，則考慮肘關節不穩，需要再行修復。仔細檢查冠狀突及橈骨頭固定的情況，并考慮是否要加強外側副韌帶的修復。如果不穩定持續存在，則可能需要暴露及修復內側副韌帶或者使用鉸鏈式外固定支架固定肘關節。本組患者后6例使用鉸鏈式外固定支架固定肘關節，無1例探查及修復內側副韌帶。B組采用外側入路聯合前內側入路(Kocher入路+over-the-top入路)：采用over-the-top入路(即過頂入路)首先處理冠狀突骨折：采用肘關節前內側手術切口，以肱骨內上髁以近1～3cm處為起點，沿著旋前圓肌軸線延伸，一般長約6～8cm。切開皮膚及皮下組織，注意識別并保護前臂內側皮神經和貴要靜脈，切開肱二頭肌腱膜，縱向分開橈側腕屈及及旋前圓肌肌腱隔，向尺側拉開橈側腕屈肌，向橈側拉開旋前圓肌，從肌間隙進入，可見深層的肱肌，縱向劈開肱肌，即可見冠狀突骨折塊，前側關節囊往往附著于冠狀突骨折塊處，注意避免過多剝離，內側副韌帶前束附著于冠狀突的高聳結節，剝離過程中注意保護。肘關節三聯征的冠突骨折，大部分為Regan-MorreyⅠ型或Ⅱ骨折，從該入路可以直視復位及固定冠狀突骨折塊，可囑助手用手托住肘后，并半屈曲肘關節，維持肘關節復位狀態，可以更好的顯露冠狀突骨折塊。將骨折塊復位后，可用1.5克氏針臨時固定，同樣可選用克氏針、空心釘或鋼板由前往后固定冠突骨塊，部分Regan-MorreyⅠ型的冠狀突骨折塊固定困難，則同樣用錨釘修復前方關節囊，增加肘關節前方穩定性。一般不常規探查內側副韌帶。處理完冠突骨折后，繼續從外側Kocher入路處理橈骨頭及外側副韌帶復合體，具體手術操作同A組，并同樣通過外翻試驗及Hanging arm試驗進行評價肘關節穩定性。若仍存在肘關節不穩定，則從前內側切口探查修復內側副韌帶或者使用鉸鏈式外固定支架固定肘關節。本組患者有3例探查修復內側副韌帶，4例使用鉸鏈式外固定支架固定肘關節。

1.3術后處理:兩組患者固定完畢后均松開止血帶徹底止血，留置傷口引流管1～2d，盡量避免肘關節周圍間隙積血增加異位骨化可能，并術后常規服用吲哚美辛(25mg tid)三周預防異位骨化，塞來昔布(200mg bid)6周緩解疼痛。①術后石膏固定者，一般術后7～10d拆除石膏，拆除石膏第2天開始輕柔主動伸屈肘關節和前臂旋轉功能訓練，可輕柔被動鍛煉，禁止暴力的按摩和牽拉，增加異位骨化發生率，指導患者避免承受內翻應力。②使用鉸鏈式外固定支架固定的患者，術后第2天即可以開始康復鍛煉，注意外固定支架的釘道護理，術后6～9周拆除外固定支架。所有康復訓練均由康復治療師及肘關節醫師團隊共同監督下執行。

1.4評價指標:記錄手術時間和手術出血量及術后并發癥情況，影像學評估主要是采用X線攝片評估肱尺關節對位對線情況(肘關節穩定性)、是否存在關節融合，是否存在創傷性關節炎或者異位骨化等不良預后。其中在術后6個月(早期)、終末次隨訪分別采用肘關節活動度和Mayo肘關節評分(MEPS)評估肘關節功能和創傷性關節炎程度。

2 結 果

2.1手術時間、術中出血量和并發癥情況比較:兩組患者的手術時間、術中出血量以及術后并發癥差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2肘關節活動度比較:兩組患者均隨訪至肘關節功能康復平臺期，平均隨訪時間為15.6個月，最長隨訪時長為33.1個月，最短隨訪時間為12.1個月。術后6月隨訪時，A組肘關節屈曲、旋前、旋后活動度顯著高于B組，伸直活動度顯著低于B組，差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表3。終末隨訪時，A組肘關節屈曲、旋前、旋后活動度顯著高于B組，伸直活動度顯著低于B組，差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表2 兩組患者手術時間術中出血量和并發癥情況比較

表3 術后6月隨訪肘關節活動度對比(度,

表4 終末隨訪時肘關節活動度對比(度，

2.3肘關節MEPS評分比較:術后6月隨訪時，A組肘關節穩定性、疼痛、日常生活評分與B組對比無差異統計學意義(P>0.05)，A組運動功能評分及MEPS總評分顯著高于B組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表5。終末隨訪期，A組肘關節穩定性、疼痛、日常生活評分、MEPS總評分與B組對比無差異統計學意義(P>0.05)，A組運動功能評分顯著高于B組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表6。

表5 術后6月隨訪MEPS評分對比(分，

表6 終末隨訪MEPS評分對比(分，

2.4典型病例：患者，女，38歲，入院確診右側肘關節三聯征，傷后第7天予行手術治療，手術入路選擇外側入路聯合前內側入路。圖1a、圖1b：患者術前X線正側位見尺骨冠狀突骨折合并橈骨頭骨折，肘關節脫位已復位；圖1c、圖1d：患者術前CT重建；圖2a、圖2b：術后X線正側位顯示骨折解剖復位滿意，肘關節對位關系正常；圖3a、圖3b、圖3c、圖3d：患者術后1年復查，肘關節功能恢復良好,見圖1～圖3。

圖1 術前X線片及CT重建

圖1a 術前正位X線片; 圖1b 術后側位X線片;圖1c 術前正位CT重建;圖1d 術前側位CT重建

圖2 術后X線片

圖2a術后正位X線片;圖2b 術后側位X線片

圖3 術后肘關節功能

圖3a術后肘關節伸直功能 ;圖3b 術后肘關節屈曲功能;圖3c 術后肘關節旋轉功能;圖3d術后肘關節旋轉功能

3 討 論

肘關節三聯征手術入路主要分為肘后正中入路、單一外側切口、內外側雙切口及尺骨鷹嘴截骨入路等[6]。目前單一外側切口和內外側雙切口是使用最多的手術入路。本研究中單一外側入路患者在旋前、旋后、屈曲、伸直活動度上較內外側聯合入路患者好、MEPS評分總分高。可能的原因如下：①內外側聯合入路存在肘內側軟組織剝離、異位骨化形成的問題，影響了患者早期的功能鍛煉；②內側切口增加了冠狀突骨折塊顯露的視野，同時也增加了術者使用微型鎖定鋼板固定冠狀突骨折的信心，導致了鎖定鋼板使用的增多，鋼板放置的位置、鋼板的長度一定程度上影響了肘關節早期的活動功能；③術后統一使用石膏外固定，內外側聯合入路患者拆除石膏后因內側傷口疤痕痛覺過敏、內側血腫機化等導致早期功能康復較為困難。終末隨訪時，單一外側入路患者在旋前、旋后、屈曲、伸直活動度上較內外側聯合入路患者好，但是兩組間MEPS評分差異不具有統計學差異。可能的原因如下：①單一外側入路的創傷小促進肘關節早期功能訓練，有利于肘關節活動度的提高；②手術創傷引起的軟組織剝離隨著時間的推移逐漸修復，LCL復合體和MCL復合體的修復增加了肘關節的穩定性，對患者日常的生活、疼痛、一般的運動功能方面影響已降低至最低水平。

常規的外側Kocher入路可以較好的顯露橈骨頭，但是顯露深部的冠突卻比較困難，如果橈骨頭粉碎性骨折合并橈骨頸骨折，可以將橈骨頭取出，尚可較好的顯露冠突，如果橈骨頭較完整，則對冠突的顯露及操作則非常困難。故此，采用單一外側入路治療肘關節三聯征時，我們建議從肱骨外上髁和橈骨頭中線處劈開指總伸肌，以此可更好的顯露及固定冠狀突骨折塊。有文獻報道[7]證實此入路可以更好的顯露前方的橈骨頭及冠狀突骨折塊，本研究中A組患者中大部分采取劈開指總伸肌入路，均可以較好的顯露及固定冠突，療效滿意，對于不需要修復內側副韌帶的患者是個較理想的手術入路。

目前，對于是否修復內側副韌帶仍存在較大爭議，部分學者認為，修補內側副韌帶與固定冠狀突及橈骨頭骨折同等重要[8]。Wu[9]等研究則認為，對于肘關節三聯征，對冠狀突、橈骨頭及外側副韌帶修復后，可以有足夠肘關節外翻穩定性，對于內側副韌帶的修補是沒有必要的。本研究中，A組患者均未修復內側副韌帶，其中6例使用鉸鏈式外固定架固定，B組患者3例從前內側切口修復內側副韌帶，4例使用鉸鏈式外固定架固定，均獲得較好的效果。對于大部分未修復外側副韌帶均獲得較好療效，可能與本研究已排除了冠突骨折的Regan-Morrey分型為Ⅲ型的患者有關。對于是否需要常規修復內側副韌帶，筆者認為，對于修復了冠狀突、橈骨頭及外側副韌帶后，Hanging arm試驗肘關節穩定性良好的患者，不必常規修復內側副韌帶，但是還需要大樣本的研究來證實是否修復內側副韌帶與關節功能有無必然的聯系。

本研究結果表明兩種入路方法治療肘關節三聯征均能獲得較滿意的療效，兩種入路各有優勢，聯合入路可以較好的顯露及固定冠突，但增加了一個切口，可能會對關節前方軟組織帶來更大的損傷，增加術后僵硬及尺神經損傷等風險，單一外側入路操作較為困難，對于經驗不足的術者會有一定的難度，冠突固定不確切，造成內固定失效，且單一內側入路不能同時顯露修復內側副韌帶。具體采取何種入路，可以視術者對手術入路的熟悉程度及骨折類型、粉碎程度和韌帶損傷情況認真做好術前規劃，選擇適合自己的手術入路。本研究也有一定的局限性，本研究屬于回顧性隊列研究，且樣本量較小，局限于本研究中心一個手術團隊，存在一定程度的發表偏琦，在以后的研究中盡可能納入多中心手術團隊，提高樣本量的同時也盡可能維持樣本的均衡性。