乳腺癌患者早期使用鉬靶X線攝片聯合磁共振診斷的臨床價值

張翠景， 黃廷瑋， 崔瑞芳

(1.山東省菏澤市立醫院放射科, 山東 菏澤 274000 2.山東省鄄城縣人民醫院, 山東 鄄城 274000)

乳腺癌是一種僅次于肺癌的全球第二高發惡性腫瘤疾病，在我國城市女性惡性腫瘤中位居首位[1]。一項回顧性研究顯示，乳腺癌患者預后與病理學類型、分級、病變大小等有關，1cm以下浸潤性癌，10年生存率達95%，2～5cm浸潤性癌10年生存率僅60%[2]。因此，早期診斷、早期干預是改善預后、降低病死率的關鍵環節。目前定位穿刺活檢是臨床診斷乳腺癌的“金標準”，但存在有創性，且操作繁瑣，不適合大范圍篩查[3]。鉬靶X線攝片對微小鈣化敏感，可發現臨床尚無癥狀乳腺癌，是歐美國家篩查、診斷首選方法，但對致密性乳腺敏感度低，特殊部位或表現不典型乳腺癌易漏診[4]；磁共振診斷能通過多種掃描序列、多層面評價乳腺病灶形態、擴散及血流灌注情況，是目前乳腺癌敏感度最高的一種檢查手段，但其掃描時間長、特異性差，一定程度上限制臨床應用[5,6]。鉬靶X線攝片聯合磁共振應用國外文獻較多，但中國女性乳腺體積較歐美女性小，腺體較致密，存在差異，國內缺乏相關報道，基于此，本研究通過探究二者聯合對中國女性乳腺癌的診斷價值及診斷效能相關影響因素，旨在為臨床完善早期診斷方案提供參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料:選取2016年1月至2018年12月我院乳腺癌早期患者99例作為觀察組，同期乳腺良性病變患者83例作為對照組。①觀察組經病理診斷確診；②TNM分期Ⅰ～Ⅱ期；③乳腺癌高危女性包括年齡>40歲，存在家族史，未生育或未哺乳，有激素替代治療史等；斯知情研究簽署同意書。排除標準：①入組前已接受手術、放化療者；②無法實施病理診斷者；③合并內分泌系統性疾病者；④存在精神及認知功能障礙者。兩組年齡、體質量指數、乳房體積、是否絕經、家族史、乳腺腺體類型等基礎資料均衡可比(P>0.05)，見表1。

表1 一般資料

1.2方法:兩組均行鉬靶X線攝片、磁共振全乳檢查。①鉬靶X線攝片檢查：采取美國GE公司全數字化乳腺鉬靶X線攝片系統(Senographe2000D型)常規雙側乳腺內外斜位(MLO)、頭尾位(CC)檢查，必要時輔助切線位、局部放大相。②磁共振檢查：采取美國GE公司磁共振系統(1.5T HD型)以8通道胸部評估容積成像(Vibrant)胸部陣列線圈，俯臥位，雙側乳房自然懸垂洞穴中，常規實施乳腺矢狀位FSE T2WI脂肪抑制序列、軸位STIR掃描。參數設置：L/R-sag FSE T2-FatSat：TR/TE=4640/85，層厚5mm，FOV：20cm，層距1mm；OAX STIR：TR/TE=6000/48.2；TI：150ms，層厚5mm，FOV：32cm，層距1mm。以Vibrant技術實施雙側乳腺無間距動態增強掃描，參數設置：TE：2.9ms，TR:6.1ms，TI：13.0ms，層厚3mm，FOV：36cm。動態連續掃描8個時相，時間9min 24s。動態增強掃描時以肘正中靜脈建通道，高壓注射器團注顯影劑0.1mmoL/kg，流速2.5mL/s，跟隨15～20mL生理鹽水，數據傳至系統自帶工作站處理。由兩名以上資深專科影像學醫師參與閱片，鉬靶X線攝片輔助診斷系統(CAD)診斷，重點觀察病灶數量、位置、形態、大小、邊緣、鈣化征等。

1.3觀察指標:①病理結果及鉬靶X線攝片、磁共振影像學特征。②鉬靶X線攝片、磁共振乳腺影像報告數據系統(BI-RADS)分類對病灶的診斷與病理對照。BI-RADS分類：0類：數據不全，需召回重檢；1類：陰性，無異常；2類：良性；3類：良性可能大，隨訪觀察；4類：可疑惡性，需活檢；5類：高度懷疑惡性。③不同病理參數下鉬靶X線攝片、磁共振聯合與單獨診斷敏感性。④單因素以及多因素分析影響乳腺癌診斷敏感性的因素。

2 結 果

2.1病理結果及影像學特征:182例患者，經病理診斷檢出病灶190個，包括雙側病變5例，單側乳腺兩個病灶3例。良性病灶(圖1)91個，惡性病灶(圖2)99個，包括乳腺癌病灶96個，惡性葉狀腫瘤3個。乳腺癌鉬靶X線攝片表現見表2，觀察組、對照組磁共振參數值SImax、PH對比，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組磁共振參數值Slope、SlopeR高于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 乳腺癌鉬靶X線攝片表現(n=99)

表3 乳腺良惡性病變磁共振參數值

圖1 單側乳腺多發良性病變

圖2 單側乳腺癌病變

2.2鉬靶X線攝片、磁共振對190個病灶的診斷與病理對照將BI-RADS分類1～3類定義為良性，4～5類定義為惡性，鉬靶X線攝片、磁共振單獨及聯合診斷BI-RADS分類1～5類中惡性占比，見表4～6。鉬靶X線攝片、磁共振同時診斷異常即為異常，診斷結果見表7。

表4 鉬靶X線診斷與病理對照

表5 磁共振診斷與病理對照

表6 鉬靶X線聯合磁共振診斷與病理對照

表7 影像學診斷與病理

2.3X線、磁共振、聯合診斷診斷效能:聯合診斷敏感度、特異度、準確度高于X線、磁共振單獨診斷，誤診率、漏診率低于X線、磁共振單獨診斷(P<0.05)，見表8。

表8 X線磁共振聯合診斷診斷效能

2.4不同病理參數下診斷敏感性:鉬靶X線攝片聯合磁共振檢查病灶最大徑、不同乳腺腺體類型鉬靶X線攝片惡性檢出率、不同病灶分布形態鉬靶X線攝片惡性檢出率對比，差異有統計學意義(P<0.05)，見表9。

2.5單因素以及多因素分析影響乳腺癌診斷敏感性的因素:將乳腺癌診斷敏感性作為因變量，一般資料、病理參數等作為自變量，(賦值：病灶最大徑<1.71cm為1，≥1.71cm為2；乳腺腺體類型1型=1、2型=2、3型=3、4型=4；絕經=1，未絕經=0；病灶分布內上象限=1、外上象限=2、內下象限=3、外下象限=4)納入單因素回歸分析，結果顯示，病灶最大徑、乳腺腺體類型、是否絕經、病灶分布是影響乳腺癌診斷敏感性的主要因素，進一步經Logistic回歸性分析，結果顯示，病灶最大徑<1.71cm是影響乳腺癌診斷敏感性的獨立危險因素(P<0.05)，見表10。

表9 不同病理參數下診斷敏感性

表10 Logistic回歸性分析影響乳腺癌診斷敏感性的因素

3 討 論

近年受生活環境及飲食結構改變等多種因素影響，乳腺癌患病率有顯著升高及年輕化趨勢，臨床早期診斷是有效實施根治術并保存乳房外形、功能的重要環節[7]。但乳腺癌發病隱匿，目前尚缺乏早期篩查、評價預警機制。

鉬靶X線是臨床乳腺癌篩查、診斷首選手段，其對微鈣化敏感性好，但多數研究觀點已證實，其敏感性隨腺體密度升高而降低[8,9]。本研究結論與上述一致，乳腺腺體分類1型中鉬靶X線惡性病灶檢出率達100%，但4型中僅43.48%。此外，有研究顯示，即便脂肪型腺體中鉬靶X線診斷乳腺癌漏診率仍達10%，10例1型乳腺癌，鉬靶X線漏診1例直徑0.6cm浸潤性導管癌，觸診陽性，回顧鉬靶X線圖像基本全部為脂肪背景下可見一等密度不規則結節[10]。本研究經多因素分析發現，病灶最大徑是影響乳腺癌診斷敏感性的獨立危險因素(P<0.05)。同時病灶直徑是臨床決定治療方案、評估預后的關鍵指標，觸診判斷病灶范圍最具直接性，但受乳腺皮膚較厚、肥胖等影響，觸診判定病灶范圍準確度低，易高估病變。鉬靶X線能提高病灶范圍測量準確性，大多數研究認為，鉬靶X線易低估病灶范圍[11]。但學者萬江花等[12]對乳腺外科收治63例原發乳腺癌女性進行回顧分析，鉬靶X線測量病灶直徑與病理直徑接近1:1。本研究中鉬靶X線診斷乳腺病灶平均直徑為3.49cm，后經病理證實，其測量范圍傾向于高估病變大小。一項多因素研究顯示，鉬靶X線測量病灶準確性受病變大小、病理類型、腺體密度、邊緣是否有毛刺等多因素影響[13]。本研究結果中腺體密度并非影響乳腺癌診斷敏感性獨立危險因素，可能與病例數較少有關，后期需進一步證實，其高估病變范圍主要因測量時將毛刺尖端作為測量起點。基于上述研究，在乳腺癌高危群體中鉬靶X線診斷需同時輔助臨床觸診及其他手段檢查。

磁共振檢查耗時久、費用高，但其具有多序列、多參數、多方位成像優勢，可提高乳腺病灶診斷敏感性，是鉬靶X線篩查、診斷乳腺癌的主要補充影像學技術。但目前各報道有關磁共振定義乳腺癌、測量大小結果與病理一致性標準不同。本研究磁共振測量乳腺病灶平均直徑2.35cm，與病理略有差異。磁共振高估病變范圍主要與病灶附近良性增生性疾病，如腺病或纖維囊性增生導致的顯著強化關系密切。有學者對83例可疑惡性乳腺病變女性研究顯示，在磁共振高估病變中，65%于乳腺主灶組織內發現原位癌、衛星灶或脈管侵犯，9%合并導管上皮非典型增生，13%存在乳腺增生性疾病，另外13%其他良性疾病，其認為磁共振高估病灶范圍對臨床早期治療利大于弊[14]。本研究在診斷中還發現，磁共振可彌補鉬靶X線檢查受乳腺腺體類型、病灶分布的影響，提高診斷檢出率。磁共振檢查的病理生理學基礎是乳腺癌組織內含有大量動靜脈短路及豐富的供血微小動脈，磁共振增強掃描中通過快速注入造影劑，乳腺癌強化時間-信號強度曲線表現典型“速升速降”，但既往磁共振受圖像信噪比低、掃描時間長等限制，難以獲取清晰的乳腺層次結構、準確的時間-信號強度曲線，無法準確鑒別病灶性質。本研究根據BI-RADS分類診斷乳腺癌的敏感度、特異度、準確度分別是75.76%、79.12%、77.37%，且乳腺惡性病變磁共振參數Slope、SlopeR值高于良性病變(P<0.05)，說明磁共振可為臨床鑒別良惡性提供客觀依據。

為進一步提高乳腺癌早期檢出率，本研究聯合鉬靶X線攝片、磁共振，結果顯示，聯合診斷敏感度為88.89%，高于二者單獨診斷(P<0.05)。鉬靶X線檢查所采用體位是站立位，對乳腺進行MLO位、CC位兩次壓迫才可獲取完整影像，受病灶分布象限、醫師操作影像可能存在漏診情況；磁共振檢查中乳腺自然懸垂線圈內可有效獲取乳腺完整影像，二者聯合可彌補敏感性低或特異性差等不足，提高診斷敏感性。本研究二者聯合檢查乳腺病灶平均直徑為1.71cm，與病理仍有差異，分析主要是因病理檢查是醫師直視下測量大體標本，目測狀態無法看到病變邊緣毛刺，且標本固定后體積會不同程度縮小，影響病理檢查可靠性。

綜上可知，乳腺癌早期患者可能存在多個病灶，其在鉬靶X線攝片、磁共振中具有不同典型形態特征，二者聯合能優勢互補，提高診斷敏感性，更利于發現早期微小病灶，為臨床治療提供客觀依據。