戰疫情逆勢求增長 重監管合力謀未來
——2020年第一季度健康險業務經營分析

蔣冠軍 明德豐怡精算咨詢（上海）有限公司

近年來，中國健康險市場在“健康中國”以及十三五規劃“大健康”建設的推動下，進入高速發展期。2019年年底，《健康保險管理辦法》正式實施。2020年3月5日，中共中央、國務院正式發布《關于深化醫療保障制度改革的意見》，為未來健康險市場發展定調。2020年第一季度，在新冠肺炎疫情的催化下，消費者的健康風險保障意識不斷提高，隨著復工復產的逐步推進，健康險的市場需求也將得到進一步釋放。

本文將基于第一季度的健康險經營數據和市場端的最新進展，從健康險的最新監管政策、市場經營分析、健康險發展趨勢三個部分，介紹2020年第一季度的健康險最新動態，探討未來行業發展。

一、健康險政策

2020年第一季度，監管頻頻發力，努力將健康險市場規范化、制度化，以期到2030年，全面健全以基本醫保為主體，補充醫療保險、商業健康保險共同發展的多層次醫療保障體系的目標。

應對疫情影響，監管部門大力支持行業建設互聯網平臺，完善“互聯網+醫療”服務功能。符合要求的服務可納入醫保范圍，為行業開發相關保險產品以及民眾使用線上平臺提供了進一步的政策支持。疫情期間，多家保險公司通過手機APP推出線上診療服務，遠程為客戶提供及時有效的醫療咨詢和健康管理服務。未來，保險公司在政策支持下，可以通過建設大數據平臺，提供電子病歷、在線掛號、送藥到家等智能醫療服務，提升服務質量。

?圖1 2020年1月以來健康險政策匯總

在重疾險方面，中保協時隔13年重新修訂了重疾定義，首次引入輕癥概念，增加病種數量，并根據最新醫療技術進一步明確疾病定義，總體而言有利于減少理賠糾紛，規范市場銷售行為。此外，重疾險經驗發生率表也進行了更新，新版發生率較舊版有所降低，從而為產品保障提供了更靈活的空間；同時還新增了大灣區版本的發生率表，為保險公司打造大灣區專屬的重疾險產品提供了定價支持。新規下保險公司有機會開發組合式、可選擇式產品，以滿足市場差異化、多元化需求。

4月，銀保監會出臺了長期醫療保險產品費率調整政策，明確了費率調整機制，包括符合條件、首次調整時間、調整頻率等。之前由于缺乏費率調整政策的明確支持，保險公司多傾向于開發一年期或多年期（六年內）醫療保險產品，通過停售老產品或產品迭代策略來應對醫療賠付上升的壓力。如今在監管方的支持下，保險公司未來可以開發保障期限更長、保障責任更全面的醫療保險產品，但整個保險行業同時需要考慮未來調整費率可能帶來的逆選擇螺旋等問題。

二、健康險經營狀況

從市場整體看，健康險業務在疫情影響下依然逆勢保持較快增長，一季度原保險保費收入2641億元，同比增長21.6%。疫情期間，消費者購買健康險的意愿和熱情顯著提升。隨著國內疫情得到有效控制，復工復產逐步展開，業務局面將進一步得到改善。

以下從市場格局、渠道構成、地域差異、盈利能力等角度討論第一季度健康險經營結果。

（一）市場格局

對于人身險公司，2020年一季度健康險在其總體業務中的占比較去年同期略有上升，截至3月底為16.2%。財產險公司的健康險業務占比則依然保持逐年上升趨勢，達到14.4%。財產險公司健康險業務占比增速顯著快于人身險公司。

截至一季度末，健康險業務原保費收入排名前十的保險公司的市場份額合計為72.0%，市場集中度依然較高。健康險業務總體由人身險公司主導，排名前十的保險公司中僅有一家財產險公司。人身險公司的總體健康險市場份額為80.4%，較去年下降約7.7%，部分原因是財產險公司的部分健康險業務年初集中出單，未來人身險與財產險公司的占比差距有進一步縮小的可能。

（二）渠道構成

?圖2 截至2020年3月底的健康險市場份額（排名前十的保險公司）

截至3月底，人身險公司的健康險業務個險、團險占比分別是73.2%和26.8%，與去年同期相比沒有顯著變化。歷年來，團險比例在第一季度會高于全年，主要原因可能為團險業務以企業補充醫療和政府合作類（如大病商辦）業務為主，多在年初簽單或續保，隨后業務比例在年內逐漸下降。我國健康險業務與壽險業務渠道主導的模式類似，這是因為健康險業務中以個險銷售渠道為主的長期重疾險業務貢獻了三分之二的保費，可能通過團體渠道銷售的醫療險僅貢獻余下的三分之一的保費。

（三）地域差異

財產險公司健康險各地區綜合成本率與去年同期相比，天津同比減少33.0%，深圳同比減少11.6%，而大連同比增長21.6%，陜西同比增長10.5%；西藏是綜合成本率最高的地區，其次是大連（109.0%）和廣西（103.6%）。重慶、甘肅和江西保費收入增長較快，增速分別為16.7%、13.4%和12.8%；寧波、大連和河南保費收入略有下降，降速分別為8.0%、5.9%和4.9%。

?圖3 各地普惠險項目常見組織形式

（四）盈利能力

財產險公司主要銷售短期健康險，賠付率相對較高，數據顯示，一季度89家財產險公司中54家綜合賠付率高于80%，20家高于100%。總體財產險公司的盈利能力一般，當然，不同財產險公司之間綜合成本率和綜合費用率存在顯著差異。

人身險公司健康險總體賠付率仍處于較低水平，相比國際市場也較低，部分原因是中國目前商業健康保險主要購買人群較為年輕，且大部分保費由長期重疾險組成，還在保單早期，尚未進入疾病高發時期，但近年來也有盈利能力降低的趨勢。

在新冠肺炎疫情影響下，健康險行業面臨前所未有的機遇和挑戰。銀保監會多次下發通知文件，指導行業積極應對疫情影響，有35家人身險公司在不上調保費的基礎上，將疾病險的責任范圍擴大至新冠肺炎導致的身故、傷殘和重疾賠付。健康險的賠付也在短期內受到疫情的影響，防疫初期賠付有所延遲，導致疫情穩定后賠付量短暫有所上升，但因新冠肺炎確診相關費用由政府承擔，對商業健康險影響有限。

此外，受國家居家隔離政策影響，保險行業線下展業受到極大阻力，短期內傳統模式下的新單銷售近乎停滯。多家保險公司運用保險科技開展業務，積極開發線上服務平臺。

三、城市普惠醫療保險（“普惠險”）

近年來，國家頻頻出臺政策鼓勵商業健康險發展，提出“健康中國2030”規劃，明確發展目標，為健康產業帶來前所未有的發展契機。然而，現階段中國個人醫療支出占比過高，商業保險占比遠低于歐美等發達國家水平。普惠險在基本醫保和大病保險基礎上，用商保降低個人自付及目錄外特藥醫療支出，是完善醫療供給、提高消費者多元化醫療需求保障的創新產品。產品覆蓋面廣（不限年齡，籌資能力允許也可以不限既往癥投保），保障范圍涵蓋自付、自費、特藥保障，保額高至百萬元，有望進一步提升老百姓的醫療保障水平，有效緩解醫保資金支出過快上升的壓力，同時避免老百姓因為災難性醫療支出因病致貧或因病返貧，通過商業保險服務國家全面脫貧的戰略。

?表1 多地普惠險項目比較

自2015年起，多地率先嘗試開發普惠險產品，如深圳醫保補充保險、珠海大愛無疆保險、廣州惠民保、佛山佛醫保等。其他省市如山東、浙江、江蘇、四川等地紛紛跟進研究，產品經濟效益和社會效益并重，有望在全國范圍進一步推廣。

盡管已有先行探索經驗，但行業也清醒地認識到普惠醫療險還有諸多問題亟待解決。如，各地特藥目錄和產品保障沒有明確規范，也沒有充分考慮醫保統籌地區的具體情況；部分地區的保障片面追求價格競爭力，沒有充分關注產品的普惠屬性，提升的保障水平有限；精算定價沒有發揮應有作用，各地的實際經營狀況存在很大差異；健康管理功能暫時缺位，商保的角色定位仍局限于財務轉移；醫保和商保行業也缺乏跨界交流，尚未形成有效協同，影響參保率的進一步提升；等等。相信隨著行業主體的進一步重視及監管方的協同努力，普惠險市場會逐漸制度化、規范化，推出更多基于市場需求的地區差異化、多元化產品，配合積極的健康管理服務，在有效減輕投保人醫療負擔的基礎上，積極協助管理投保人的健康風險，在總體醫療成本可控前提下提升全民健康水平。