后尿道瓣膜癥瓣膜切開前后膀胱功能的變化研究

莫志強 謝向輝 高志學 孫 寧 張濰平 田 軍 李明磊 宋宏程 王文杰

后尿道瓣膜癥(posterior urethral valves，PUV)是男性小兒最常見的下尿路梗阻原因，可影響整個上尿路，造成雙腎輸尿管積液、反復感染，很多患者最終進展至腎間質纖維化和終末期腎病[1]。隨著醫療水平的提高，PUV的短期預后改善明顯，病死率已經明顯下降，但是遠期預后仍然改善不佳。對于PUV的研究雖然很多，但是仍沒有得到公認的能預測患兒預后的有效指標。同時，目前國內外有關手術前后膀胱功能對照的研究較少，國外有研究報道8例前尿道瓣膜、6例后尿道瓣膜癥[2，3]。國內目前尚未發現專門的研究報道，無法有效評估手術的效果及掌握本疾病的變化規律。為此，本研究整理了北京兒童醫院及北京兒童醫院順義婦兒醫院2014年1月～2016年12月收治的7例后尿道瓣膜癥的臨床資料，術前均行尿流動力學檢查，術后監測尿流動力學變化，比較手術前后的膀胱功能的變化，現報告如下。

對象與方法

1.一般資料:本組7例，均為男孩，在筆者醫院首次就診年齡5個月～9歲2個月，平均年齡為4歲7個月；手術時年齡5個月～9歲2個月，平均年齡為4歲7個月，6例術前3～5天接受尿流動力學檢查，1例術前2個月接受尿流動力學檢查，尿流動力學檢查設備品牌為荷蘭Solar Blue。

2.臨床癥狀：本組患兒3例臨床癥狀較輕，因此家長未予以重視，就診較遲。1例無明顯癥狀，因腹部彩超提示雙腎輸尿管積液就診。3例患兒臨床癥狀較重，2例就診較早，1例家長未予重視，就診較晚。存在臨床癥狀的患兒主要表現為泌尿系癥狀。6例有臨床癥狀患兒中排尿困難5例，尿滴瀝3例，尿不成線2例，無成泡尿3例。因發熱在當地醫院就診1例，就診后診斷泌尿系感染，而后進一步檢查診斷。

3.診斷方法：所有病例術前完成尿流動力學檢查、泌尿系彩色超聲、VCUG、腎功能等檢查，膀胱鏡術前檢查診斷PUV 7例，其中1例懷疑合并存在前尿道瓣膜。確診方式是膀胱鏡檢查。手術前尿流動力學檢查提示存在下尿路梗阻。泌尿系彩色超聲見不同程度的雙側腎積液5例，合并輸尿管擴張3例，4例提示下尿路梗阻，考慮PUV。VCUG診斷后尿道瓣膜7例，與膀胱鏡檢查相符，其中1例懷疑合并前尿道瓣膜，但膀胱鏡檢查中仔細探查仍未發現前尿道瓣膜，合并膀胱輸尿管反流4例。所有病例術前腎功能肌酐水平、尿蛋白均在正常范圍內。IVP有1例一側腎臟未顯影，未發現其他腎臟畸形。

4.治療方法：全部病例均限期手術治療，全身麻醉下行膀胱鏡檢查，7例術中均診斷PUV，未見合并前尿道瓣膜及其他形式的機械性梗阻，同時予以經尿道瓣膜切開手術。所有病例均可經尿道進入膀胱，7例可見膀胱黏膜不同程度的粗糙，膀胱內部未見明顯占位和憩室形成，目測膀胱容量，6例膀胱容量大致正常，1例膀胱容積偏小。緩慢退出膀胱鏡，在精阜處可見后尿道瓣膜，予以12點處電刀切開瓣膜，補充電灼5點及7點部位。繼續退出膀胱鏡，仔細探查其余尿道部分，7例未見到前尿道瓣膜等其他明顯的機械性梗阻。完全退出膀胱鏡，后按壓腹部擠壓膀胱，可見尿線粗遠滿意。術畢，保留導尿4～6周。

結 果

本組所有病例術中、術后均未發現合并前尿道瓣膜、尿道下裂等其他泌尿系統或其他系統畸形。術后返院拔除導尿管，患兒當時排尿順暢，均未見明顯排尿困難等癥狀。術后對所有患兒進行隨訪，隨訪已持續3～96個月，平均隨訪時間約32.7個月，隨訪方式主要為返院復診、電話隨訪。術后泌尿系癥狀明顯改善4例，遺留尿滴瀝3例，暫無腎衰竭病例及需要透析、腎移植或者死亡病例。術后定期復查泌尿系彩色超聲、VCUG、尿流動力學檢查等，泌尿系彩色超聲顯示腎積液不同程度好轉，VCUG提示膀胱輸尿管反流均較前改善，1例已經消失。術后復查尿流動力學檢查時間約為術后3～21個月，平均6.9個月。7例患者手術后復查尿流動力學檢查，顯示已經解除下尿路梗阻。手術前、后兩組患兒最大膀胱測量容積、殘余尿量、膀胱順應性、最大尿流率比較，差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

表1 手術前、后尿流動力學數據比較

討 論

PUV是引起兒童腎積液最常見的下尿路梗阻，是導致兒童終末期腎病(end-stage renal disease,ESRD)的常見疾病，發生率為1/5000～1/8000，其中，有一半以上的PUV患兒最終進展為ESRD[4]。有研究嘗試在胚胎期手術，但是整體預后改善，這可能與手術前腎臟發育已經受損有關。也有研究行膀胱頸切開，雖然理論上有利于膀胱的排空，然而這些小兒的排尿困難仍然持續存在，但是也有報道認為臨床癥狀有一定的效果，但是遠期預后并未明顯改善[5，6]。從本組數據來看，瓣膜切開手術從理論上對于改善膀胱功能是有效的，但是實際上，PUV并不單純是瓣膜的問題，其對泌尿系統甚至其他系統都會有顯著的影響。有研究在PUV患兒尿中IL-2、IL-4、IL-6、TNF、sTNFRⅠ、sTNFRⅡ、IFN-γ等炎性因子較正常兒童明顯升高，因此目前這些治療的效果仍有待于進一步評估[7]。

PUV的臨床表現主要是泌尿系的癥狀，如排尿困難、尿滴瀝等，并可以反復泌尿系感染，導致發熱，這符合本組病例的臨床癥狀。不過，有患者臨床癥狀并不明顯，待年齡較大時方才獲得重視[8]。本組就有9.2歲方才確診的病例，因此重視兒童的各種排尿異常是十分必要的。手術以后，如梗阻完全解除，這些癥狀可得到明顯緩解，但仍有不少患者術后沒有明顯癥狀緩解，主要是因為膀胱功能障礙、合并其他泌尿系梗阻等，如合并存在前尿道瓣膜[9]。及時發現這些問題對于改善患兒的近期預后有十分重要的意義。

PUV的診斷并不困難，可以通過彩色超聲、VCUG基本上做到準確診斷，確診需膀胱鏡檢查[10]。彩色超聲對于PUV診斷的準確率約65%[11]。VCUG對于診斷是十分必要的檢查，懷疑下尿路梗阻的患兒應該行VCUG。本組病例術前VCUG、膀胱鏡檢查的準確率分別達到了100%，但是有1例VCUG疑診合并前尿道瓣膜，膀胱鏡檢查未見到明確的前尿道瓣膜。尿流動力學檢查是PUV的重要檢查手段，對于評估手術效果，指導術后康復治療有重要意義[4]。

PUV患者的病情進展往往伴隨著膀胱功能的變化，惡化的膀胱功能將導致腎功能進行性下降，而穩定的膀胱功能將有助于這類患兒腎功能的穩定，才可能使得遠期預后得到改善。根據尿流動力學檢查結果及時進行干預，如給予抗膽堿能藥物，如顛茄片等針對性治療，殘余尿較多時予以清潔間隙導尿或者生物反饋治療等，有利于保護膀胱功能，這些都需要尿流動力學檢查作為支撐，今后PUV的治療肯定是以手術解除梗阻為基礎的綜合治療。

對于兒童PUV術后尿流動力學的研究已有很多，而手術前后的尿流動力學比較目前研究很少，研究者認為手術后逼尿肌壓力可以得到明顯改善，手術后長期預后較好主要是由膀胱功能決定的。本組病例發現手術前后逼尿肌壓力、殘余尿量等指標變化差異無統計學意義，但在均值方面仍能得到改善，這可能和本組病例數較少有一定關系。隨著病程進展，膀胱的順應性等仍然會下降，這時候如果未及時干預，將會繼續加速上尿路的損害，最終導致腎衰竭。因此，注重手術前后的尿流動力學檢查的變化，有利于掌握PUV膀胱功能的變化規律。近年來，影像尿流動力學的臨床應用更加有利于全面評估尿路情況[12]。

即使手術對于改善殘余尿量、膀胱順應性等差異無統計學意義，只要期望能改善患兒病情，手術治療仍是基礎治療。目前本疾病治療所謂的金標準方法是經內鏡瓣膜切開，但是其僅能解決存在的瓣膜，而對瓣膜膀胱等其他問題卻無有效的辦法[13]。國內外報道用藥物治療PUV并取得了一定療效，如奧西布寧等，但大范圍臨床應用還需要進一步的研究[14]。對于合并反流的患兒一般不需著急手術治療，可以先行保守觀察，大多數仍可自行緩解。本組病例未對合并的VUR進行治療，隨訪過程中已經改善或消失。對于膀胱功能差、排尿困難的患者可以進行尿流改道，但是對于遠期預后并無明顯作用[15]。

綜上所述，手術切開PUV前后最大膀胱測量容積、膀胱順應性、殘余尿量、最大尿流率差異無統計學意義，但均值呈現不同程度的好轉趨勢。手術是目前能有效解除尿路梗阻的主要方式，從均值上分析能不同程度地改善膀胱的功能及預后，但是差異無統計學意義(P>0.05)，手術效果并不滿意，對膀胱功能改善程度有限，效果評價還有待于進一步擴大樣本量研究。