羅哌卡因復合地塞米松胸椎旁神經阻滯對胸腔鏡下肺葉切除術患者術后鎮痛效果與恢復質量的影響

黃晨晨 劉 金 王 爽 夏 琴 賈夢醒

胸科術后鎮痛不足會導致一系列嚴重并發癥，甚至遷延為慢性疼痛[1,2]。胸椎旁神經阻滯(thoracic paravertebral nerve block，TPVB)被認為是硬膜外阻滯的可靠替代方法，超聲技術的發展也使其成為軀干手術圍術期鎮痛的“新標準”[3]。然而，目前TPVB的持續時間受局部麻醉藥作用時間的限制，雖然可以留置導管，但這會增加感染和神經并發癥的風險[4]。多種佐劑已被證明可以增強神經阻滯的效果[5]。既往有關于地塞米松作為佐劑用于上下肢神經阻滯的研究，但很少將其用于胸椎旁神經阻滯，且缺乏對術后恢復質量的觀察。本研究使用羅哌卡因復合地塞米松行TPVB，觀察其對胸腔鏡下肺葉切除術后鎮痛效果的影響，并評價其是否能夠改善患者術后恢復質量，為臨床實踐提供指導依據。

資料與方法

1.一般資料:本研究通過徐州醫科大學附屬醫院醫學倫理學委員會批準，并在臨床試驗注冊中心注冊，患者均簽署知情同意書。選擇2019年1～5月擇期行胸腔鏡下肺葉切除術的患者60例，年齡18～65歲，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：糖尿病、腎上腺皮質功能亢進、真菌感染等糖皮質激素應用禁忌者；對此項研究中使用的藥物過敏；術前并存嚴重的心腦血管、呼吸系統疾病以及肝臟、腎臟功能異常；嚴重的脊柱或胸廓畸形；穿刺部位感染；凝血功能障礙；體重指數(BMI)>28kg/m2。

2.麻醉方法：術前常規禁食禁飲，入室后監測基礎生命體征，開放動靜脈通路。麻醉誘導前20min在側臥位下對患者行超聲引導下TPVB。穿刺部位在術側T6水平后正中線旁開2.5cm處，將探頭置于斜矢狀位，平面外法進針，當在超聲下看到針尖突破肋橫突上韌帶時注射藥物，R組注入0.5%羅哌卡因20ml(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20103636)+2ml NS，RD組注入0.5%羅哌卡因20ml+2ml(10mg)地塞米松(辰欣藥液股份有限公司，國藥準字H37021969)，注射藥物時超聲圖像上可以見到高亮的胸膜被推向下方，提示針尖位置正確。同側4個節段及以上皮膚分布范圍的針刺感覺減退、且對側無阻滯被認為是阻滯成功。

麻醉誘導：咪達唑侖0.05mg/kg、依托咪酯注射液0.3mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg,羅庫溴銨0.6～1.0mg/kg。3min后行雙腔支氣管插管機械通氣。麻醉維持：丙泊酚2～6mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.3μg/(kg·min)持續泵注，間斷靜脈注射順阿曲庫銨，術中調整丙泊酚、瑞芬的泵速維持BIS值40～60。單肺通氣后設置潮氣量6～8ml/kg，調整呼吸頻率，使SpO2和PETCO2在正常范圍內。整個麻醉過程中，平均動脈壓(MAP)維持在基線值的±20%以內。必要時酌情給予去氧腎上腺素40μg或烏拉地爾5mg。所有患者采用患者自控靜脈鎮痛(patient contr-olled intravenousanalgesia，PCIA)：舒芬太尼1.5μg/kg+托烷司瓊10mg，用NS稀釋至100ml。參數：無背景注射劑量，單次負荷劑量2ml，鎖定時間15min。術畢連接鎮痛泵，轉運至麻醉恢復室(PACU)復蘇。囑患者當VAS≥4分時按壓一次鎮痛泵，記錄按壓次數。

3.觀察指標:(1)記錄TPVB的鎮痛持續時間(即TPVB結束至患者第一次按壓鎮痛泵的時間)、起效時間、阻滯節段范圍，記錄24h內按壓鎮痛泵的次數。(2)記錄術后2h(T1)、4h(T2)、8h(T3)、18h(T4)、24h(T5)的靜息和運動VAS。記錄各個時間點的咳痰能力分級：1級：自主咳痰，自述不費力；2級：自主咳痰，主訴費力；3級：被動咳痰，需借助胸部物理治療；4級：被動咳痰，依賴吸痰。(3)記錄術后1天和2天的Qor-15量表評分[6]：共15項，0分代表不存在，10分代表始終存在，負性指標則相反。使用阿森斯失眠量表評估患者術后當晚睡眠質量[7]。(4)記錄兩組患者術后惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應的發生情況。

結 果

兩組患者性別、年齡、體重等一般資料組間比較,差異無統計學意義(P>0.05,表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

與R組比較，RD組TPVB作用持續時間明顯延長、起效時間明顯縮短，差異有統計學意義(P<0.05)；但其阻滯節段相似，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。RD組24h內鎮痛泵的按壓次數明顯低于R組，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組患者胸椎旁神經阻滯效果的比較

兩組患者術后2、18、24h的靜息及運動VAS相似(P>0.05)，但術后4h R組患者的靜息和運動VAS均低于RD組(P<0.05，表3)，術后8h R組患者的靜息VAS低于RD組(P<0.05)，而運動VAS比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 兩組患者術后靜息和運動VAS比較

術后2、18、24h兩組咳痰能力相似(P>0.05)，術后4、8h RD組患者咳痰能力高于R組，差異有統計學意義(P<0.05，表4)。

表4 兩組患者各個時間點的咳痰能力分級[M(Q1，Q3)]

與R組比較，RD組術后1天(88.40±3.34 vs 98.50±5.74,P<0.05)和術后2天(95.13±2.86 vs 106.73±5.39,P<0.05)QoR-15評分明顯升高；與R組比較，RD組雖然術后當晚睡眠質量評分提示存在可疑失眠，但其評分仍低于R組(10.0±4.3 vs 6.5±5.0)，差異有統計學意義(P<0.05)。

術后24h內R、RD兩組分別有5例、2例發生惡心、嘔吐，其發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者均無皮膚瘙癢、神經損傷等不良反應發生。

討 論

近年來，加速康復外科(ERAS)理念深入人心，其中以區域麻醉為主的圍術期多模式鎮痛對術后疼痛的優化管理越來越受到重視[8]。TPVB具有與傳統硬膜外阻滯相似的鎮痛效果且不良反應較少，已成為軀干手術圍術期鎮痛的“新標準”[9，10]。既往有文獻表明選用0.5%羅哌卡因20ml單點注射可以達到至少5個節段的阻滯，因此本研究也選用0.5%羅哌卡因20ml單點阻滯。

地塞米松脂溶性強，與局部麻醉藥混合后可作為載體，起協同增強的作用，使局部麻醉藥代謝減慢[11]。其還可增加血管兒茶酚胺的敏感度，間接起到收縮血管的作用，從而減緩局部麻醉藥的吸收和降解。在一項前瞻性研究中，羅哌卡因復合地塞米松臂叢神經阻滯的鎮痛時間從平均11.8h延長到了22.2h[12～15]。Choi等[16]做的一項Meta分析結果顯示，地塞米松使局部麻醉藥的鎮痛時間從730min延長到1306min，平均延長576min。本研究結果也與之相符，與R組比較，RD組TPVB作用持續時間明顯延長、起效時間明顯縮短，RD組24h內按壓鎮痛泵的次數較R組明顯減少。但R組與RD組在脊神經阻滯節段范圍方面差異無統計學意義，加用地塞米松并沒有增加阻滯范圍的優勢，這也可能與劑量有關。本研究選用10mg地塞米松，以往文獻表明，劑量超過0.1mg/kg的地塞米松是減少術后疼痛和阿片消耗的有效輔助藥物[17,18]。一項坐骨神經阻滯的研究顯示，5mg和10mg地塞米松均可延長羅哌卡因的作用時間，且10mg作用更明顯[19]。但目前證據較少，還需進一步研究來證實這種量效關系。

在外周神經阻滯時使用地塞米松也可能導致一些不良反應，如可能使糖尿病患者血糖進一步升高、增加傷口感染的風險、出現皮膚瘙癢等。本研究嚴格按照納排標準篩選受試者，排除糖尿病、腎上腺皮質功能亢進、真菌感染等糖皮質激素應用禁忌者，減少不良反應的發生率。且本研究選用的劑量在說明書所允許的安全劑量范圍內，無患者出現皮膚瘙癢等不良反應。糖皮質激素有安全地應用于硬膜外間隙和脊髓神經根周圍的悠久歷史。一項評估神經阻滯佐劑神經毒性的研究發現，單獨應用地塞米松或與羅哌卡因聯合使用均沒有對體外神經細胞的死亡造成影響。而且地塞米松還可通過其抗炎作用、對中樞孤束核的直接作用降低術后惡心、嘔吐的發生，但本研究并未觀察到這一優勢，術后24h內R組和RD組分別有5例和2例發生惡心、嘔吐，其發生率比較差異無統計學意義，這有可能是由于本研究樣本量較小、存在選擇性偏倚造成的；也有可能是因為鎮痛泵中加入了止吐藥物，減少了惡心、嘔吐的發生率。

胸科術后慢性疼痛的發生與早期急性疼痛有明顯相關性，羅哌卡因復合地塞米松TPVB降低術后24h內的靜息和運動VAS，通過改善術后急性疼痛也許在一定程度上也影響術后慢性疼痛的發生率，還需要進一步長期隨訪觀察以得出結論。全身麻醉術后恢復質量(QoR)是患者術后早期健康狀況的一項重要評估指標，本研究探究發現，RD組術后1天和術后2天QoR-15評分均低于R組，說明羅哌卡因復合地塞米松TPVB可改善整體舒適度，從而提高術后恢復質量[6]。與R組比較，RD組雖然術后當晚睡眠質量評分提示存在可疑失眠，但其評分仍低于R組。

綜上所述，羅哌卡因復合地塞米松胸椎旁神經阻滯可為胸腔鏡下肺葉切除術的患者提供有效的術后鎮痛，可延長鎮痛持續時間、縮短起效時間，降低術后24h內的靜息和運動VAS，從而改善患者的咳痰能力，并可改善患者術后睡眠質量，加速患者恢復。