老年高甘油三酯血癥患者糖耐量減低的篩查和干預

王連平 徐雷 王妮妮 趙莉莉 莊小梅 陸淵

工作單位：1.213200 江蘇 常州，常州市金壇區第二人民醫院內科；2.同濟大學附屬東方醫院內分泌科

隨著我國經濟的發展，城市化、老齡化進程的加速和人們生活方式的改變，糖尿病(DM)人群基數越來越大，并發癥多、經濟負擔重，給患者本身、家庭和社會均帶來沉重的壓力。中華醫學會糖尿病學分會(CDS)在2007—2008年開展的糖尿病經濟負擔調查發現，與正常血糖人群相比，DM患者的住院天數、就診次數、醫療花費分別增加1倍、2.5倍、2.4倍。DM的防控勢在必行，關鍵在于積極預防、早期診斷和干預，預防糖尿病前期[糖耐量減低(IGT)和空腹血糖受損(IFG)]向DM的轉化具有良好的衛生經濟學效益，如果能早期發現IGT患者，進而及時干預、治療，可減少相當一部分的IGT向DM的轉歸，從而減少DM的發病率[1]。由于目前尚無充分的證據表明藥物干預具有長期療效和衛生經濟學益處，故各國的指南尚未推薦藥物干預作為預防DM的主要手段[2]。本研究于2019年1—6月通過在老年HTG患者中進行OGTT篩查，之后6個月內對發現的IGT患者進行藥物降甘油三脂（TG）治療，觀察治療后患者的糖耐量轉歸情況，為藥物干預IGT患者的可行性提供依據和參考，取得了良好的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 入選標準 選取常州市東城街道2個社區，患者年齡≥60歲且≤80歲，符合HTG的診斷標準(TG≥1.7 mmol/L)，進行簡化OGTT試驗，確診為IGT患者且同意進行隨訪研究。

1.2 排除標準 ①年齡＜60歲或＞80歲患者；②應激狀態、嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤等疾病患者，認知功能障礙、精神疾患不能配合者；③已經明確有糖尿病病史患者；④近兩月內或者目前正在服用降脂藥物、噻嗪類、利尿劑、β受體拮抗劑、糖皮質激素等藥物；⑤不同意進行干預的患者。

1.3 方法 研究方案在課題立項前經過醫院倫理委員會審批通過，所有入選患者均知情同意并簽署知情同意書。HTG患者進行簡化OGTT(空腹和餐后2 h血糖)試驗，根據結果分為正常、DM、IGT、IFG四種人群；將IGT患者隨機分為2組：對照組進行生活方式干預，具體有發放資料、健康宣教、指導運動、飲食等；干預組在此基礎上、TG≥2.2 mmol/L的患者口服非諾貝特膠囊降脂治療，0.2 g/次，1次/d，服藥第1個月末測肝功能和血脂，未達標者繼續服藥和復查血脂。所有患者干預6月后，再次進行簡化OGTT試驗、測TG、總膽固醇(TC)、肝功能。

1.4 觀察指標

1.4.1 兩次簡化O G T T的結果 正常血糖：空腹血糖(FPG)＜6.1 mmol/L，2 hPG＜7.8 mmol/L；IFG：FPG≥6.1 mmol/L且＜7.0 mmol/L，2 hPG＜7.8 mmol/L；IGT：FPG＜7.0 mmol/L，2 hPG≥7.8 mmol/L且＜11.1 mmol/L；DM：FPG≥7.0 mmol/L，2 hPG≥11.1 mmol/L。

1.4.2 安全性指標 觀察并處理治療期間藥物不良反應、事件，服藥期間和6個月檢測肝功能。

1.4.3 一般體檢項目情況 治療期間肝功能、血脂檢測、體質量指數(BMI)。

1.5 統計處理 采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料用均數±標準差表示，兩組間符合正態分布方差齊的數據比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 兩組患者干預前年齡、BMI差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 對照組和干預組干預前基線資料比較

2.2 兩組干預前、后各項指標比較 干預前，兩組患者血脂、血糖、肝功能比較結果見表2。干預期間，對照組失訪4例，干預組失訪0例。干預后，兩組患者血脂、血糖、肝功能比較結果見表3。

2.3 兩組干預后糖代謝轉歸情況比較 干預后，兩組糖代謝轉歸情況比較見表4。

3 討論

表2 對照組和干預組患者干預前血脂、血糖、肝功能情況比較

作為危害嚴重的疾病，DM和高脂血癥相互影響，我國成人2型DM患病率(2013年)為10.4%，未診斷DM比例達到63%[3]，而糖尿病前期的比例為15.5%[4]。流行病學篩查診斷的DM患者中，單純餐后血糖升高患者的比例達50%，糖尿病前期中約70%為單純性IGT，而每年有1.5%～10%的IGT患者進展為2型糖尿病。筆者曾于2006年在158例高TG血癥患者中進行OGTT的篩查，發現DM達20.89%、IGT達36.71%，遠高于自然人群的比例。IGT的三種轉歸：逆轉為正常、保持IGT狀態、發展為DM。如果能早期發現IGT、干預并且阻止其向DM的轉歸、甚至逆轉為正常人群，有著極其重要的意義。本研究發現對照組的三種轉歸比例為：恢復正常24.49%、保持IGT 48.98%、發展為DM 20.41%，而干預組通過6個月生活方式+藥物降TG后，相應的比例分別為恢復正常48.08%、保持IGT 44.23%、發展為DM 3.85%，恢復正常和防止發展為糖尿病方面優于對照組。

國內外對于IGT的干預已有多項研究，提示生活方式的干預可延遲或預防IGT患者向2型DM的發展。中國大慶研究、芬蘭糖尿病預防研究(DPS)、美國預防糖尿病計劃(DPP)的生活方式干預后使2型DM發生風險分別下降了43%、43%、58%，有效證實了生活方式干預的作用。本研究中，對照組患者進行了6個月的生活方式指導、干預，TG水平由(2.99±0.71)mmol/L降至(2.64±1.09)mmol/L，有一定的效果，但是未達到統計學意義，可能和對照組某些患者的依從性不佳、樣本量少、時間過短有一定的關系。

劉娟等[5]對糖耐量異常合并HTG患者給予非諾貝特三個月的降脂治療、明顯降低了血脂譜，減輕胰島素抵抗，非諾貝特對胰島素功能的改善和減輕脂毒性有關。降脂藥物一般常用為他汀類和貝特類藥物，因為他汀類對糖代謝有潛在的不良影響[6]，長期用藥可使新發糖尿病發生率上升3%～12%[7-8]，非諾貝特作為貝特類代表藥物、主要降低以TG為主，通過抑制極低密度脂蛋白和TG的生成并使其分解代謝增多，降低脂肪細胞內環腺苷酸，與此同時還能增加脂蛋白脂肪酶的活性，所以能夠有效地控制TG水平[9]。而TG的降低和2 hPG息息相關，研究中干預組TG降低后、2 hPG隨之也明顯降低，對于伴有HTG的IGT人群，通過口服降脂藥物、降低TG后患者的總體糖代謝轉歸明顯好轉，所以本研究選擇非諾貝特膠囊降TG，一般的不良反應為胃腸道反應和肝酶的增高，研究中未發生不良反應。還有學者報道過使用吡格列酮、阿卡波糖等藥物口服用于IGT患者的干預，促進患者的糖代謝轉歸，取得較好的效果，但考慮該兩種藥物均為口服降糖藥物，藥物的適應癥均為糖尿病患者，在IGT的階段使用在指征上值得商榷，而非諾貝特本身為降脂藥物，應用于HTG患者合并IGT時，既降低TG水平、又改善糖代謝轉歸，可謂一舉兩得[10]。

表3 對照組和干預組患者干預后血脂、血糖、肝功能情況比較

表4 對照組和干預組患者干預后糖代謝轉歸情況比較[例(%)]

對于高危人群，需要將預防關口前移，在“窗口期”盡早篩查、發現糖尿病前期；對于發現的IGT患者，需要盡早的啟動干預措施，盡可能的使患者保持IGT不變、甚至逆轉為正常狀態，簡便有效、依從性好的干預方案顯得尤為重要，況且實踐中存在減輕體重、鍛煉、運動、飲食的依從性不佳和抵觸，給可操作性帶來一定的難度；IGT原地踏步和已經轉歸為正常的患者仍然需要生活方式的長期干預，長期堅持仍舊可以獲益，降低今后轉變為DM的風險。

綜上所述，提示我們對于HTG合并IGT的患者，在生活方式干預之外，可以考慮加用口服貝特類藥物進行降脂治療的綜合干預方式，可以改變IGT的自然進程、明顯改善IGT患者的轉歸情況、進而改善患者的預后。