例談疫情期間在線心理輔導的設置與邊界

王曉菁

〔摘要〕疫情期間開展在線心理輔導是許多心理教師的選擇。在開展在線心理輔導的過程中，如何對在線心理輔導進行設置？如何應對危機個案的求助？當個案已經被確診且處于有規律服藥或心理治療的情況下，學校心理教師應如何設定自己的角色及工作方向？本文以一個危機干預個案為例，對此作了詳細闡述。

〔關鍵詞〕在線心理輔導;危機干預;設置;邊界

〔中圖分類號〕G44 〔文獻標識碼〕B 〔文章編號〕1671-2684（2020）18-0053-04

疫情期間，學校心理輔導和其他學科教學一樣，也采用了在線工作的形式。由于在線工作的特殊性、疫情期間學校對于工作時間的要求及微信的便利性，我選擇了以微信作為預約和開展個別心理輔導的工具。隨著心理輔導的推進，我在工作中遇到了一些困難，壓力較大。

本文以高三某女生的危機干預個案為例，梳理了個案的輔導思路及后續工作的方向，并在督導師的指導下，對在線心理輔導的設置和邊界問題進行了較為深入的思考。

一、案例呈現

1.基本情況

H，17歲，獨生女，高三學生。疫情期間通過班主任轉介至心理教師處，心理教師和H互相加了微信，H表示自己“急需心理咨詢”。 心理教師從班主任處了解到，自二月中旬起，H情緒低落，做不下去事，在手機上花費很多時間，無法按時上網課，不完成作業。互相加微信后，心理教師建議采用微信語音的方式進行咨詢，H表示同意。

2.生活史及個人概況

H從小跟隨父母長大，媽媽比較溫柔，她和媽媽幾乎無話不談;爸爸為人嚴肅、強硬，對她要求很高。H成績一直不錯，學習很認真。高一時，父親和母親之間的沖突逐漸升級，導致H產生了較為強烈的情緒反應，隨之被診斷為抑郁癥狀并休學，此后父母開始有意識地減少沖突，并尋求家庭治療。父親在家庭治療結束后給H和媽媽寫了一封信，表示已經認識到自己在家庭關系中存在的問題，愿意改變自己。隨著父母之間沖突的減少，H的情緒也開始逐漸正常化。高三期末考試之前，父母再次爆發激烈的爭吵，H的情緒問題也再次爆發。H在一月底回醫院復診，重新開始服用抗抑郁和抗失眠的藥物。二月中旬情緒問題有所好轉，父親擔心服用藥物影響孩子學習，咨詢過醫生后調整了藥量（減量），之后H的抑郁情緒及失眠狀況加重，明顯影響了在線上課及學習的效率。

二、咨詢過程

第一次咨詢：二月底。

心理教師和H進行了微信語音溝通，約三十分鐘。H表示自己現在的主要困擾是害怕聽到別人的聲音，包括父母，一聽到聲音就緊張。情緒時好時壞，不能堅持上網課。每天會花很長時間看手機，吃完晚飯會一直看到11點左右，然后做作業，做到一兩點再睡覺。看手機時自己也搞不清在看些什么內容，看完了也沒有覺得開心。前來咨詢主要是因為最近出現了一個讓自己感覺有點害怕的變化：以前情緒不好的時候會想到死，但是明確知道自己是不會去做的，害怕死;最近突然覺得死也沒那么可怕了。她對自己這個變化感到很緊張。

心理教師追問H是否真的有去做這件事的可能，H回答“不會去做，因為不想讓媽媽難過”。當心理教師提出想聯系H的媽媽時，H表示完全沒問題，并推送了媽媽的微信號。

主要輔導策略：傾聽，共情，正常化;自殺評估。心理教師告知H危機干預熱線，告訴她做任何決定之前，請一定要和危機干預熱線或心理教師保持溝通。詢問H是否需要安排每周一次固定時間的心理輔導，H表示不需要。

第一次咨詢結束后，心理教師和H的母親互加了微信并進行了語音溝通。心理教師告知其母H有自殺意念，需要遵醫囑并復查。H的母親表示目前H仍然繼續在服藥，知道H一直有這個想法，但她應該不會去做。H的母親傾訴欲很強，把H從高一到高三的變化及家中情況做了很詳細的介紹，認為父親的性格是H目前出現問題的重要原因，父親雖然想改，但改變起來難度很大。

第二次咨詢：一周后。

H出現第一次自殺沖動。傍晚五點左右，H直接發起語音通話請求，心理教師第一次沒接到，第二次接到了。H表示遇到了比較緊急的狀況，自己一個人在家，特別想拿美工刀傷害自己，但是知道這樣做不可以，馬上給媽媽打了電話，沒打通，又給心理教師打電話，也沒有打通。于是馬上穿上衣服下了樓，覺得離開家、離開現場可以避免危險行為的發生。在樓下時，第二次打電話給心理教師，這次打通了。情緒平穩之后，H提出，現在變得不了解自己了，不知道怎樣才能看清自己的樣子。

主要輔導策略：圍繞H如何處理“想去拿刀”的想法及如何處理當下的情緒，討論了應對辦法。H認為有能力阻止自己的企圖傷害自己的行為，心理教師肯定了她的做法。H解釋打電話給媽媽是因為每次遇到情緒不好的時候，和媽媽聊一聊就會好一些;給心理教師打電話是因為自己答應過心理教師，如果想法或行為有什么變化，一定要聯系心理教師或者危機干預熱線。對于“不了解自己”的議題，心理教師建議她試著寫寫自己的成長經歷，H同意了。

第三次咨詢：10天后。

H主動發來信息，說自己沒有寫成長經歷，這件事要暫時放一放。因為當天去了精神專科醫院開始做家庭治療，以后每周都會去，想先跟著醫院的輔導教師試試。在家庭治療里，她說“正在直面問題，問題一點一點被解決的感覺還挺好的”。

輔導策略：鼓勵H繼續復查、服藥，堅持家庭治療，保持聯系。

第四次咨詢：10天后。

H再次出現自殺沖動。H撥打微信語音電話給心理教師，表示自己剛才在臥室窗口半懸著站了十幾分鐘，特別想跳下去。十幾分鐘之后，覺得自己應該吃點好吃的再走，于是下來走出了臥室。出來時遇到家人，問她是不是不舒服，她說想放松一下，家人建議她下樓曬曬太陽。下樓后，給心理教師打了電話，心理教師第一時間接到了求助電話。

輔導策略和具體過程：首先，確認她是否已經在小區地面，周圍是否有不安全的因素;確認安全后重點關注了H當下的情緒。H情緒很低落，說：“自己有可能哪天就真的跳了，覺得活著太累了，所以也顧及不了媽媽的情緒了，如果媽媽因為我死了而難過，我也沒什么辦法。如果真的死了，除了媽媽和奶奶，其他人應該不會很在乎我。我有一個男朋友，對我還挺好的，但是我給男朋友的壓力太大了，總有一天他也會厭煩我，不如早點結束算了。”

心理教師問H：“想過再過10年或20年之后你是什么樣子的嗎？”

H回答：“沒有想過，覺得我可能只活到18歲，從來沒想過30歲的樣子。”

心理教師問H：“這個世界上是否還有什么事情值得你留戀？”

H聽到這個問題后明顯語氣變得積極起來，說：“我特別想去看大堡礁的珊瑚，一定很美。”

從這個話題開始，H的語氣變得輕松了。在H情緒緩和下來之后，心理教師告知H，今天需要聯系她的媽媽告知事情經過，H雖然不太愿意，但最終還是同意了。心理教師再次肯定了H在產生危險的想法時勇敢求助的做法，在確認H情緒已經平復、比較冷靜之后，結束了本次咨詢。

在此期間，心理教師一邊和H進行語音通話，一邊用文字的方式告知H的媽媽，讓她迅速下樓，假裝和H偶遇，確保H安全。

H的媽媽隨后在微信中表示，當天中午H爸爸回家后曾對H說了句 “你看看，就是因為你，讓媽媽這么累”。可能是這句話刺激了H。當天晚上，心理教師約好了第二天和H的父母及班主任一起進行四方會談，重點強調了目前升級了的自殺風險，請家長加強監護，盡快復查，咨詢醫生和醫院輔導教師的建議，并科普了抑郁癥的常識，強調目前應以保障H的生命安全為第一考量。

第五次咨詢：一個月后。

H在凌晨兩點發來微信問“怎樣消除世界末日感”，從H的朋友圈可以看到，整個晚上她一直沒睡，一直在發朋友圈。第二天上班時間，心理教師回復了H。H表示是因為頭一天聽到奶奶說起了很多聳人聽聞的舊聞，所以心情非常不好，并因此回憶起更多讓自己痛苦的經歷，例如被父母誤會、被人跟蹤吹口哨等，感覺自己從小就是看著別人的眼色長大的。

主要輔導策略：共情，賦能，幫助H發現自己應對問題的能力。H表示，當想到這些痛苦的事，自己只想躲在家中，只有家里才是安全的。

本次咨詢因為H的家人意外打斷而臨時中斷，H表示談到這里就夠了。

三、輔導效果評估

H是確診的中度抑郁癥患者，正在服藥并進行有規律的心理治療，存在自殺風險。從個人史及時間線可以看到，H的抑郁癥狀和父母之間的沖突緊密相關，可以理解為H在用這樣的行為緩解父母之間的矛盾，因此建議H的父母繼續堅持做家庭治療。這里主要討論在線心理輔導的設置與邊界，對于家庭治療部分不再過多展開。

作為危機干預個案，每一次的干預效果均良好，每次輔導之后，H都可以平復情緒。但作為學校心理教師，我存在較多的困惑并感受到較大的壓力。

第一，在線心理輔導的方式應如何設置，才能做到既保護來訪者和心理教師，又能提升輔導效率和效果？

第二，H將心理教師作為危機狀況下的第一聯系人，因為做不到隨時響應，心理教師倍感壓力，該如何解決？

第三，H已經在醫院進行有規律的心理治療，作為輔助者的學校心理教師，后續的工作方向是什么？邊界在哪里？

我因此尋求了督導。以下是我在接受督導之后對咨詢設置及后續工作方向的反思。

四、反思及成長

我回顧了整個輔導過程，對在線心理輔導的設置、危機狀況的處理及心理教師作為輔助者的角色及工作方向三個問題進行了思考。

1.非危機狀況的在線心理輔導設置

首先，在線心理輔導的設置應形成明確的“知情同意書”，與學生首次聯系時告知對方并執行。在工具選擇上，如果有可能，設置工作微信號作為預約工具，專號專用，并設置固定的開放交流時間。

其次，如果條件不允許或已經加了私人好友，建議將微信作為預約工具而非開展輔導的工具，采用更為獨立的矚目、騰訊會議等在線會議形式開展在線心理輔導，同時建議使用個人微信時互不開放朋友圈，以保持工作邊界。

再次，如果學生只希望通過微信進行心理輔導，需設定固定的輔導開放時間，在開放時間內開展輔導工作，而非隨時隨地。如果學生在非開放時間發來信息，非危機狀況下和學生預約下一個可用的輔導時間，同時，優先采用語音方式開展輔導工作。

在輔導方式上，對學生進行分流后分類輔導。愿意定期規律參與心理輔導的為第一類，只想偶爾和教師“吐吐槽”的為第二類，希望匿名求助的為第三類。對于第一類，預約后按照約定時間開展輔導工作，采用語音溝通的方式進行;對于第二類，在線輔導開放時間內，學生選擇合適的時間和教師在線溝通，可以是語音或文字，可以不預約，如果和其他學生沖突，則往下一個時段順延;對于第三類，采用POPI郵箱等匿名郵箱方式進行，學生不需要暴露自己的身份信息，回復采用非即刻的問答方式進行。通過分流，對不同需求的學生區別對待，提高心理輔導效果。

2.危機個案的在線輔導

一旦判定可能存在危機狀況，并且學生在危機發生時選擇通過微信求助心理教師，而不是選擇危機干預熱線時，建議設立“危機小組”微信群。群內除了心理教師和當事學生外，至少有一名當事學生認可的其他成年人，如父母或其他科任教師等。和學生約定，當出現危機狀況時，需要在微信群內求助，當心理教師無法第一時間回應時，至少還有一個人可以對危機狀況進行回應。心理教師可以承諾如果沒有第一時間看到信息，當天什么時間之前會給予回復。通過設置，達到既保護來訪者，同時降低心理教師的工作壓力的目標。

3.作為輔助者的心理教師的工作角色和方向

如果來訪者已經有了明確診斷，并且正在服藥或正在進行有規律的心理治療，心理教師首先需要明確自己的角色應該是“第三線”的，是一位輔助者，比心理教師更重要的角色是來訪者的父母、醫生及心理治療師。因此，所有的工作方向應該基于輔助者的角色設定。例如，在給來訪者父母提出建議時，需要著重強調咨詢醫生和治療師的看法，讓父母看到醫生和治療師的重要性，遇到任何問題都需要首先參考醫生和治療師的建議。在對來訪者進行輔導時，需要關注其目前的服藥狀況，心理治療的時間和進展，心理治療對其是否有幫助，面臨的問題是否和治療師討論過，治療師的看法是什么，等等。所有的工作方向都需要讓來訪者重視醫生和治療師，主動將自己的問題交給醫生和治療師，與醫生和治療師合作，尋求更專業的建議和辦法。例如，在本案例的第五次咨詢中，心理教師可以多關注H目前心理治療的進展，最近一次是什么時間見心理治療師，建議H將這些問題和心理治療師進行討論等。

將角色定位為輔助者有助于心理教師厘清對個案的工作界限，強化來訪者尋求更專業的幫助，提升治療效果。心理教師可以更多地承擔溝通和支持的角色，從這個角度長期支持和協助來訪者。

最后，感謝督導師李松蔚老師的督導，讓我收獲良多。也希望本文能給其他承擔類似工作的教師帶來啟發。

（作者單位：北京師范大學附屬中學，北京，100052）

編輯/于 洪 終校/劉永勝