胃癌卵巢轉移krukenberg瘤的一例病例分析

李圣姬 張松男

【摘 要】目的：報道1例胃癌轉移庫肯伯格瘤（Krukenberg tumor）的病例，提高krukenberg瘤的認識。方法：在我院2018年1月19日收治的1例胃癌卵巢轉移患者的病例資料。結論：庫肯伯格瘤臨床表現缺乏特異性，轉移癥狀常常掩蓋原發癥狀。為患者提高生存時間，應加強krukrnberg瘤的認識，早發現及診斷胃腸道癌及krukenberg瘤，并對此疾病的治療方案尚有待進一步研究觀察。

【關鍵詞】胃癌;卵巢轉移;庫肯伯格瘤

病例報告

患者，女性，51歲，以胃癌術后2年余，發現左下腹包塊1周為主訴入院。既往2015年于北京301醫院行胃癌根治術;于2017年在我院行選擇性子宮動脈灌注化療栓塞術，否認高血壓、糖尿病、肝炎、結核病史及家族遺傳史。適齡婚配，G1P1，15歲初潮，7d/30d，月經規律，經量正常，無明顯經期腹痛，50歲絕經，絕經后無陰道流血史。該患于入院2年余前在北京301醫院診斷為“胃癌”，行胃癌根治術，術后病理示腺癌，部分呈印戒細胞癌，癌組織彌漫浸潤全胃，累及胃壁全層并侵犯神經，脈管內見癌栓，送檢淋巴結可見癌轉移，免疫組化示HER-2（0），Ki-67（+80%），故診斷為“胃癌術后（T4aN3bM0 IIIC期）”，術后在我科行3次腸系膜上動脈灌注化療（多西他賽聯合奧沙利鉑）及4周期DOF方案全身化療，后以替吉奧單藥方案化療12周期。之后定期復查未見復發及轉移。于入院1周前無意中發現左下腹包塊，約鵝蛋大小，故就診于我院行盆腔強化CT示子宮左前方和后方可見多發團塊影，最大病灶大小約8.9X4.8cm，增強后不均勻強化，部分病灶與子宮分界不清，提示盆腔內多發占位，考慮轉移瘤可能。入院查體：生命體征平穩，KPS評分90分，心肺檢查無陽性體征，腹部平坦，無壓痛、反跳痛，左側腹股溝區可觸及約3cm腫大包塊，質韌，活動速尚可，上腹部可見長約10cm陳舊性手術瘢痕。入院后在我院行相關檢查：血清腫瘤標志物示糖類抗原CA19-9升高（54.4U/ml），糖類抗原CA724 升高（13.6U/ml），癌胚抗原、糖類抗原CA125未見明顯異常;血常規、出凝血時間、肝功、腎功未見明顯異常。行盆腔腫物穿刺活檢術，取活檢，病理結果回報示（盆腔）纖維組織內印戒細胞癌浸潤，免疫組化結果示CD68（-），CEA（+），CK（+），Ki-67（40%），Desmin（-），MyoD1（-）。故明確診斷為“1.胃癌術后IV期2.krukenberg瘤”，于2018年01月24日行選擇性子宮動脈化療栓塞術后患者病情穩定，于術后第6天出院。于2018年3月5日在天津醫科大學腫瘤醫院行“開腹探查+盆腔腫物減瘤+腹腔熱灌注化療（紫杉醇+順鉑）”，術后病理示左右卵巢轉移性低分化腺癌及印戒細胞癌，可見脈管內瘤栓，區域淋巴結未見癌轉移（0/6），免疫組化：CK8/18（+），CK7（部分+），CEA（+），HER-2（0），Ki-67 （40-50%）。后再次入我科給予紫杉醇+順鉑方案行6周期全身化療，后因復查腫瘤標志物升高改用伊立替康+替吉奧方案行1周期全身化療。隨訪9個月余，未見明顯復發及轉移跡象。

2 討論

德國庫肯勃在1896年最早對卵巢的惡性轉移瘤進行報道，由胃腸道癌癥轉移至卵巢的腫瘤即被稱為庫肯勃瘤[1]。1973年WHO制訂了庫肯勃格瘤的診斷標準：1.卵巢基質內可見腫瘤細胞2.鏡下存在產生黏蛋白的印戒細胞3.卵巢間質見肉瘤樣增生[2]。庫肯勃格瘤來源較為廣泛，大多數學者認為krukenberg瘤的原發部位中最常見的是胃，其次是腸，但根據近幾年的資料提示，原發部位腸來源的比例有增多的趨勢[3]。胃腸道腫瘤轉移至卵巢的途徑和機制至今尚不清楚，目前公認的有腹腔種植轉移、淋巴道轉移、血行轉移3種途徑。（1）種植轉移：胃腸道腫瘤細胞侵及漿膜并脫落， 借腸蠕動和重力作用， 通過腹水達卵巢， 卵巢排卵破裂后植入而形成轉移灶。隨著研究的深入， 此解釋越來越受到質疑， 因為它無法解釋一些局限在胃壁內胃癌卻已有卵巢轉移發生的現象[4];排卵時形成的裂口一般較小且多于幾小時內關閉，不足以解釋種植;另外，若種植轉移， 瘤體應位于卵巢表面，而krukenberg瘤細胞多在髓質內生長， 表面有一層厚的包膜。（2）淋巴結轉移：盡管胃癌發生卵巢轉移可以有多種機制，但淋巴結轉移被認為是復發轉移的最主要途徑[5]。研究表明癌細胞可經腹膜后淋巴結轉移到腰淋巴結，而卵巢的淋巴循環引流入腰淋巴結，當癌細胞阻塞淋巴管的上行通道，造成淋巴引流的逆行時，癌細胞就可以通過腰淋巴結逆流入卵巢，從而造成卵巢的腫瘤轉移。（3）血行轉移：多數臨床資料表明Krukenberg瘤大多發生在絕經前，因絕經前卵巢血運豐富，生理功能旺盛以及每月一次排卵所造成的破裂等均有利于癌細胞播散生長。原發灶惡性程度越高，分期約晚，癌細胞越容易進入血循環而向其它部位轉移。

Krukenberg瘤起病隱匿，最常見的癥狀是迅速增長的下腹部及盆腔包塊，腹痛及腹脹，部分患者因卵巢間質黃素化，分泌雌激素，可有月經改變，極少數患者因卵巢間質分泌激素失調可有男性化表現[6]。臨床癥狀及體征無特異性，故易漏診及誤診。實驗室檢查中血常規檢查均有不同程度貧血，血沉增快 ， 腹水檢查可發現癌細胞，腫瘤標記物CEA及 CA125升高[7]。影像學檢查目前主要的檢查包括B超、CT、MRI、PET-CT等，但其影像學表現并不典型，大多表現為復雜的囊實性腫塊，這給通過影像學鑒別腫瘤來源帶來了較大難度。

本例有胃癌根治術病史，發現盆腔占位，易考慮為krukenberg瘤。但krukenberg瘤起病隱匿，預后差，一旦發現，已屬晚期，我國曾有專家統計報道，該病中位生存時間僅為11個月[9]。本例患者治療上給予開腹探查+盆腔腫物減瘤+腹腔熱灌注化療（紫杉醇+順鉑）、紫杉醇+順鉑方案行6周期全身化療、伊立替康+替吉奧方案行1周期全身化療、選擇性子宮動脈化療栓塞術。患者無進展生存期約9個月，后病情進展。因此早發現，早診斷，早治療是很重要的。但目前此病的治療指南尚未成熟，其理想治療還沒有建立。一般推薦的治療方法是根治性侵襲性手術，切除原發腫瘤以及全子宮切除術，輸卵管切除術和卵巢切除術，然后在腫瘤同步的情況下采用多藥治療輔助治療。但是還是需要根據患者的個體病情、原發灶、體能狀態等來決定治療方案，合適安排手術、化療、局部灌注治療等。

總之，為患者提高生存時間，應加強krukrnberg瘤的認識，早發現及診斷胃腸道癌及krukenberg瘤，并對此疾病的治療方案尚有待進一步研究觀察。

參考文獻

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[2] Qiu L，Yang T，Shan XH，et al.Metastatic factors for Krukenberg tumor： a clinical study on 102 cases[J].Med Oncol，2011，28（4）：1514-1519.

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[6] Karaosmanoglu AD，Onur MR，Salman MC，et al.Imaging in secondary tumors of the ovary[J].Abdom Radiol（NY），2019，44（4）：1493-1505.