聯合多種教學方法對心電圖教學改革的探索

王月 張紅珊 尹琳 李奕林 周萌

[摘要] 心電圖診斷學是臨床上一門重要而實用的學科，但傳統的教學方法相對單一，教學效果有待提升。為了提高心電圖教學質量，筆者團隊對切實有效的教學模式進行了探索，并優化了教學設計。在心電圖教學的過程中，本研究進行了聯合多種教學方法的改革，包括：翻轉課堂、以問題為導向的學習（PBL）、以病例為導向的學習（CBL）、雨課堂、迷你臨床演練評估（Mini-CEX）等教學法，對學生考核及教師培養方式進行改進。通過教學改革，增加了學生的學習興趣，提高了學生解決實際問題的臨床綜合能力。在心電圖教學中聯合多種教學方法，能有效提升教學效率及教學質量，有助于培養基本功扎實可靠的醫學高校人才。

[關鍵詞] 心電圖;診斷學;教學方法;教學改革

[中圖分類號] G642.0? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）05（a）-0089-04

Exploration of electrocardiogram teaching reform by combining various teaching methods

WANG Yue? ?ZHANG Hongshan? ?YIN Lin? ?LI Yilin? ?ZHOU Meng

Department of Cardiac Function， the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Yunnan Province， Kunming? ?650101， China

[Abstract] Electrocardiogram diagnostics is an important and practical subject in clinical practice， but the traditional teaching methods are relatively simple and the teaching effect needs to be improved. In order to improve the teaching quality of electrocardiogram， the author′s team explores the effective teaching mode and optimizes the teaching design. In the process of electrocardiogram teaching， this study carries out the reform of multiple teaching methods， including flipped classroom， problem-based learning （PBL）， case-based learning （CBL）， rain classroom， mini-clinical evaluation exercise （Mini-CEX） and other teaching methods， and improves the way of student assessment and teacher training. Through the teaching reform， students′ interest in learning has been increased and their comprehensive ability to solve practical problems has been improved. Combining a variety of teaching methods in electrocardiogram teaching can effectively improve the teaching efficiency and teaching quality， which is conducive to the training of medical college talents with solid basic skills.

[Key words] Electrocardiogram; Diagnostics; Teaching methods; Teaching reform

心電圖應用于臨床已經一個多世紀，是最基本的檢查項目之一，快速正確分析心電圖是每個臨床醫師必備的基本技能[1]，醫學院校的學生應更加重視該學科的學習。心電圖是診斷學教學中的重點和難點部分，但現在普遍存在的現象是：授課時間較短，內容知識點繁多、理論抽象，大量的數值枯燥難記，圖形復雜多變。多數學生反映心電圖晦澀難懂，不易掌握。如何在有限的時間內，讓學生快速掌握其知識要領，熟練應用于臨床，一直是教學中面臨的難題和挑戰。因此，我們需轉變傳統教學思路，探索新的教學方法，提高心電圖教學質量。本研究針對昆明醫科大學五年制臨床醫學專業學生，嘗試聯合多種教學方法進行心電圖教學的改革，取得初步成效，并總結出以下幾點體會，以供探討。

1 心電圖教學的現狀與難點

心電圖是理論與實踐并重的一門學科，臨床應用范圍極為廣泛。目前，大多數醫學院校心電圖教學采用的是傳統的講授式教學法，即以教師為主體，采取單向“灌輸式”教學，學生在整個學習中處于被動狀態。本科心電圖教學時間一般為12～15學時，在較短的時間內，既要求學生掌握各種正常、異常心電圖表現，又要理解心電產生機制并能熟練應用，確實存在很大難度。僅憑教師簡單直接的講授，可能導致學生學習興致不高，知識掌握不牢固。同時，心電圖的教學難點還在于從理論知識向實踐能力的轉化，有些學生反映：課堂上似乎已聽懂老師講授的理論知識，知曉了要求掌握的心電圖特點，但由于缺乏足夠的識圖練習，當看到實際病例的心電圖時，卻不知如何進行分析。心電圖教學最終的落腳點在于學生要學會識圖診斷，而傳統心電圖教學方法的局限性及教學內容的復雜性都直接影響了教學質量，出現理論學習與實際應用相脫節的情況。

2 心電圖教學改革采用的具體措施

經過多年的實踐探索，筆者進行了以下教學方法的改革，以求促進學生的學習興趣，有效提高心電圖的教學質量。

2.1 采用翻轉課堂教學

翻轉課堂：也稱“顛倒教室”“翻轉教學”，是一種全新的教學方式。其核心是將學生對知識的學習前置到課堂以外，而把學生對知識的深入理解、問題探討和任務解決放在課內的一種教學模式。翻轉課堂源于美國，教師將課堂教學和幻燈片演示上傳到網絡，借以幫助缺課或成績差的學生進行在線學習，這種教學模式取得了較好的效果[2]，之后逐漸引起了廣大教育工作者的關注。翻轉課堂在心電圖教學中的應用，分為課前、課中和課后三個階段，具體措施如下：

①課前：教師根據《診斷學》心電圖教學大綱設計課程方案，準備多種教學資料，例如：微視頻、PPT、電子參考書籍、病例、學習任務單等。根據心電圖教學科目特點，設計相應的教學情景和互動活動，做好前瞻性準備。教師將心電圖課程制作成9段時長為20 min的微視頻，內容分別為心電學基礎知識，心電圖導聯體系，心房肥大、心室肥厚，心肌梗死，心律失常總論，期前收縮，異位性心律失常，撲動、顫動，房室傳導阻滯。視頻中配有字幕解說，對難于理解的心電圖發生機制等還配有動畫演示，力求生動形象，并在視頻最后附有5～6道思考題。課前2周，將與下節課內容有關的學習資料通過網絡發布給學生，教師介紹課程的內容，布置學習任務。學生在課前觀看微視頻，自主查找資料完成預習，以小組討論的方式完成思考題，總結學習體會及難點知識。②課中：學生先分成小組，由每組的學生代表講解對此次課程內容的認識、理解，并分析之前提供的病例，回答相關問題。再由教師放映PPT，但不再按照傳統方式從頭至尾逐一講授每個內容，而是著重強調重點、難點知識。同時，教師根據本次課程的知識要點提出問題，引導、組織學生展開討論。最后對學生表現進行點評，對本次課堂內容進行總結。心電圖學習需要觀察許多細微的波形，還要記憶不同類型的心電圖特點，初學者如果學習方法不當，容易產生畏難、厭倦情緒，翻轉課堂能有效解決這一問題。在課中，學生在有準備的情況下積極參與課堂體驗，改變了原來大多沉悶的教學氣氛，學生變得想問、愛學。教師的身份由過去的“講”為主，轉變成“引導者”，通過答疑解惑讓學生對教學內容有深入理解。同時運用小組討論的方式，有助于提高學生的學習興趣和臨床思維，對少數學習能力差的學生起到良好的帶動作用。③課后：學生與教師可通過網絡進行互動探討、答疑。教師發布較多的典型圖例及練習題，學生可以大量識圖并完成課后作業進行鞏固復習，加深對課前及課中問題的理解。教師梳理本次課程的完成情況，對教學效果進行評價、總結。

翻轉課堂是“以學生為中心”的教學模式，把課堂學習的主動權由教師掌控轉變為以學生為主導，有效克服了傳統課堂教學的局限性，有助于培養學習者的信息整理、歸納、判斷、配合、發現、探索能力[3]。作為一種新興的教育策略，翻轉課堂互動性強，使學習過程更有活力，并促進了知識的內化和吸收[4-5]。在對臨床本科生的心電圖教學及護士的心電圖識圖能力培訓中，運用翻轉課堂取得了較好效果[6-7]。通過這種教學模式，節省了大量的課堂時間，有利于學生對知識的深入認識，并能靈活運用自己的時間進行學習，提高學習的積極主動性。

2.2 翻轉課堂聯合應用以問題為導向的學習（PBL）和以病例為導向的學習（CBL）的教學方法

翻轉課堂如何翻轉才能達到預期效果，這是廣大教育者思考的問題。PBL教學法，注重學生發現問題、提出問題和解決問題的過程[8]。PBL教學法改變了傳統教學方式的枯燥困境，更能增加學生的學習興趣和提升自學能力[9]。CBL教學法，由教師提供有代表性的病例，引導學生討論分析，有助于培養學生的學習積極性和臨床思維能力[10-11]。PBL與CBL相結合，提高了學生對知識的接受力、理解力和記憶力，對培養學生的臨床思維和應用能力有較好效果，對技能性和實踐性較強的心電圖教學尤為適用[12-13]。

傳統的教學方法是老師先講課后提問，學生在較短的課堂時間內難以充分理解，要立刻回答問題存在困難，且由于課前沒有預習準備，學習進度偏慢。在翻轉課堂的基礎上聯合運用PBL和CBL的教學方法，把問題的設置、提出甚至解決都放在課前進行。帶著問題學習較大地激發了學生的求知欲，學生在課前已對相關知識點有了認識和體會，在課堂中將進一步深化理解。例如在講授心室肥厚之前，教師會提出：“當心臟發生左、右心室肥厚時，心電圖上會出現哪些變化？請嘗試解釋發生這些心電圖變化的機制。”學生帶著問題學習，對難懂的部分提前進行思考，提高了課堂學習效率。教師根據課堂上學生分析問題的表現，判斷其對知識的領悟程度，查缺補漏。結合CBL教學法學習心電圖，讓教師并非只是就圖說圖，讓學生在真實的病例中學習心電圖，留下深刻印象。例如學習“心肌梗死”的心電圖表現，教師課前選取2～3個典型臨床病例，包括完整的病例資料：患者的病史、臨床表現、及輔助檢查等，病例難度適中。教師根據病例設計問題，例如：“結合臨床分析患者的心電圖具有哪些特征？做出診斷與鑒別診斷。”學生通過自主學習，初步完成對課程內容的熟悉和理解，再將理解的知識用于分析思考實際病例，得出結論，在課堂中向教師求證。

PBL聯合CBL的教學方法使學生學習興趣濃厚，對心電圖知識的記憶持久，能把理論知識靈活地運用到臨床病例分析中[14]。筆者團隊在心電圖的教學過程中，始終貫穿理論-實踐-再理論-再實踐的主線，在翻轉課堂的基礎上聯合運用PBL和CBL的教學方法，有效的提高學生的學習效率和實踐能力。

2.3 翻轉課堂聯合應用雨課堂的教學方法

雨課堂軟件于2016年問世，由清華大學在線教育辦公室與學堂在線共同研發，是一種基于手機微信平臺的新型智慧教學工具[15]。翻轉課堂聯合應用雨課堂的教學模式，讓教師通過新型的互聯網技術，將翻轉課堂的優勢得以更大程度的發揮和運用。筆者團隊于2018年開始將雨課堂引入教學工作中，受到師生的歡迎和好評。

課前首先由教師利用雨課堂軟件建立班級學習群，創建課程二維碼。學生使用手機微信關注雨課堂公眾號，掃二維碼即可進入雨課堂平臺，方便快捷。通過這一網絡平臺，教師提前將學習資料發送至學生手機終端，讓學生根據教學目標查找資料，進行自主預習。課堂教學時，教師通過電腦端進入雨課堂進行授課，學生手機端的雨課堂實時與教師電腦端進行連接，在手機上可同步顯示PPT等授課內容，還可以回看復習。由于診斷學課本篇幅有限，每種類型的心電圖只能例舉一二，教師可以應用雨課堂推送較多的典型圖例，讓學生大量看圖，并進行讀圖測驗。通過此平臺，教師還能夠得到學生的出勤率、答題正確率等全程量化的教學數據，有助于進一步改進、優化教學方案。網絡共享可實現學生在課堂上實時答題，彈幕互動拉近了學生與教師之間的距離，活躍了課堂氣氛。課后，學生可將疑難問題通過雨課堂發布，教師有針對性的進行解答，并參與互動討論，有助于及時了解學生的學習情況。

雨課堂教學法有助于提高課堂教學反饋的時效性與準確性，可顯著提高學生的專業理論水平及臨床實踐能力，值得推廣[16-17]。翻轉課堂結合雨課堂的教學方法，是對傳統教學方法有益的改進和嘗試，顛覆了傳統教學單一的教學理念[18]。將現代化的信息技術應用于教學，節省了人力、物力，培養了醫學生的學習積極性，提高了對心電知識認識的廣度和深度。

2.4 見習課教學模式的轉變

傳統的心電圖見習課采用小班制教學，每個班級約40人，以教師講授為主。學生反映實踐機會不多，對學習內容印象不深。昆明醫科大學第二附屬醫院心功能科改用站點式的小組見習模式，每組10～15人，以小組為單位在各個站點輪換學習。有心電圖描記站點、心電圖病例分析站點、隨堂小測驗站點。例如心電圖描記站點，由1名學生扮演患者，另1名學生進行心電圖采樣，學生之間輪換進行。在病例分析站點，小組根據臨床病例討論，得出心電圖診斷。課堂結束前10 min進行小測驗，根據測驗結果，教師了解學生對知識掌握的情況，及時發現不足之處，對教學進行調整和改進。站點式的小組見習模式增加了學生的動手機會，為臨床實習打下良好基礎。

2.5 對實習學生考核方式的改進

傳統的考核方法側重于對心電圖理論知識點的考核，以孤立的心電圖為主，學生存在死記硬背的情況，實際應用心電圖的能力并不理想。在心電圖臨床實習中引入迷你臨床演練評估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）考核模式，為提高實習質量提供了新的思路。Mini-CEX是由美國內科學會提出的一種用于評價住院醫師臨床能力的測評工具，并且兼具有教學功能[19] 。Mini-CEX起初被應用于臨床內科學，后逐漸擴展應用至外科、兒科等多個臨床科室[20-22]。近年來，多個國家采用此方法對醫學生、住院醫師、規培醫師等進行培訓和考核。這種方法不僅考核醫師的臨床實踐能力，還有利于全面培養醫學人文綜合素質。心電圖臨床實習時間一般為2周，考核措施為：學生在入科第3天和準備出科時分別進行2次考核。根據心電圖學科特點，教師對Mini-CEX量表進行了改良，主要從以下7個方面進行考核：病史采集、醫患溝通、人文關懷、心電圖采樣操作、心電圖診斷及分析思路、組織效能、整體臨床表現。其中心電圖診斷以綜合識圖為主，形式上與國家執業醫師心電圖考試相同。Mini-CEX的考評時間為20～30 min，先由被考察學生進行臨床模擬操作和診斷分析等演練，帶教老師觀看后進行5 min左右的點評。考核結果便于教師了解學生的不足之處，在今后的教學過程中有針對性地加強輔導。學生通過2次考核之間的積極學習、改進，學習成績有明顯提高。Mini-CEX的考核方式，具有操作方便、觀察直接、測評信度較高等特點[23]，改變了過去學習心電圖只看圖不問其它的簡單模式，有利于督促學生對各個知識點全面復習、融會貫通。Mini-CEX與多種教學方法聯合應用，不僅有利于學生發現自己的薄弱環節，而且對學生的臨床思維能力、溝通技巧、人文關懷等綜合能力也有較大促進作用。

2.6 對教師培養方式的改進

新的教學模式要求教師具備扎實的專業知識和豐富的教學經驗，因此筆者團隊開展了“一對一”教師培養，由1名具備豐富教學經驗的教師定向指導1名年輕教師。積極組織教師參加有關教學的講座和培訓，學習國、內外先進的醫學教學理念和方法。加強教師運用現代多媒體軟件教學的能力（例如PowerPoint軟件、Camtasia Studio錄屏，Flash動畫視頻軟件），學習制作思路清晰、設計合理、生動有趣的教學課件和視頻。此外，通過開展集體備課，將教師整個教學過程的設計和時間安排等，進行反復的討論和演練。課后，還采用了學生課堂滿意度調查和訪談評價的方法，對教師的教學效果進行考核，進一步總結和改進教學方法。

3 小結與展望

通過以上改革措施的實施，初步取得成效，學生及教師反響良好。多種教學方法的結合，優化了心電圖教學設計，強化以學生為學習主體的意識，提高了學生的學習興趣和解決實際問題的能力，提升了教師的綜合素質，從而提高心電圖的教學質量。在改革過程中，還存在一些問題，例如：如何做好角色轉換，教師從傳統的直接講授者轉變成引導者，學生從被動的接受者轉變為學習的主動者;如何進一步量化評價多種教學方法結合的實際效果;如何根據不同水平的學生，讓教學更具有個性化。在今后的教學工作中，筆者團隊將繼續探索，不斷地進行改進和完善，把有益的教學模式在心電圖教學中推廣下去，以利于高校教育改革的穩步推進，培養高素質的醫學人才。

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（收稿日期：2019-11-05? 本文編輯：顧家毓）