淺談公立醫院住院醫療欠費的內部控制問題

王弦

摘 要 當前，醫療欠費問題是我國公立醫院普遍存在的社會問題，在一定程度上會影響醫院的正常運營，導致醫院財務問題日益惡化，長此以往會危及醫院自身的發展和生存。建立醫療欠費全流程控制體系，將醫療欠費控制在可承受范圍之內，這對于公立醫院良性發展具有重要意義。本文就住院欠費問題進行了具體分析，針對住院欠費產生的原因提出了住院欠費全流程控制體系的解決方案，從事前、事中、事后各流程中抓住控制點，建立“三橫十縱”管理體系解決住院欠費問題，以期為公立醫院更好地發展提供參考與借鑒。

關鍵詞 醫療欠費 公立醫院 全流程 內部控制

一、公立醫院住院欠費產生的原因

（一）醫患經濟狀況及醫療糾紛產生的欠費

公立醫院在社會中扮演著特殊的角色，為了保證社會安定和人民健康，在發生災情、疫情等危及人民群眾生命安全的情況時，公立醫院要承擔起公益責任，秉持治病救人，造福社會的原則為盡其所能社會提供服務，減免醫療費用的舉措義不容辭。為了更及時地搶救危重患者，幾乎所有醫院都開通了綠色通道，然而，在病情穩定后，部分患者未能及時支付相關費用，對醫院的財務產生了不利影響。

（二）科室管理不善造成的欠費

臨床科室管理者往往只關注醫療指標而忽視經濟指標，認為費用問題都是財務部門的事，對欠費問題不夠重視。對費用不足的患者沒有及時提醒繳費，對已產生欠費的患者沒有積極追繳，甚至還出現出院患者漏記費用的情況，造成了后續催費困難，尤其是外地患者欠費追討難度更大。隨著科技發展，新醫療新技術、新材料及新特藥在臨床上的使用大幅增加，然而這些大都是非醫保項目，導致醫療費用增加，間接刺激了欠費的產生。

（三）醫保回款不及時造成的欠費

隨著醫療體制改革的不斷深化，我國基本醫療保險覆蓋率已高達95%以上，醫療統籌費用占醫院醫療收入的60%以上。按現行醫保政策，醫保患者出院結算時只需繳納自付部分，統籌部分均由醫院先行墊付，由醫保機構審核后再向醫院回款。然而，醫保回款不及時以及醫保超額部分醫院自行承擔導致醫院產生大量應收醫療款及壞賬，影響了醫院的正常運營，制約了公立醫院的進一步發展。

二、控制住院欠費的意義

醫療欠費是公立醫院普遍遇到的問題，不但影響了醫療收入的準確性，降低了資金周轉率，同時也影響了醫務人員的工作積極性，制約了醫院的發展。控制好住院欠費，不但有利于維護醫院自身的合法權益，保障醫院能夠正常運行，也有利于維護良好的醫療秩序，有利于創造和諧的醫療環境。

建立完善醫療欠費管理條例，有利于完善我國醫療救助保障體系，可以保障醫院更好地完成疾病應急救助工作。為了解決困難患者就醫問題，國務院及相關部門于2013年出臺了《關于建立疾病應急救助制度的指導意見》、《疾病應急救助基金管理暫行辦法》，初步建立了我國疾病應急救助制度，確定了“醫療機構對危重病人應當立即搶救”的基本原則。但是針對救助后的醫療欠費法律政策則較為分散，不利于開展工作。2017年，國家衛計委制定了《疾病應急救助工作指導規范（試行）》，對救助具體細節做了進一步規范。疾病應急救助制度雖然確定了因患者無力支付而產生的急救費用的基本補助原則，但是未從根本上解決醫療欠費管理問題，公立醫院欠費負擔過重嚴重影響了應急救助能力。醫療救助是國家對沒有經濟能力就醫的群眾，提供的專項幫扶救助。醫療欠費制度的實施一定程度上緩解了經濟困難患者看病貴的問題，進而在一定程度上緩解了醫療欠費問題帶給政府、社會以及醫院的壓力。

三、醫療欠費內部控制體系的構建措施

結合醫院實際情況，將醫療欠費內部控制分為事前防范、事中控制和事后監督三個環節。事前防范應側重于相關體系制度建立、預警信息建立等。事中控制主要體現在保障診療合理性和欠費風險控制。事后控制則注重損失挽回及預防。

本文圍繞整個住院流程的風險點，初步建立了醫院醫療欠費管理全流程控制的三縱十橫管理體系，明確全流程中院方、各臨床科室及財務部門權責，以達到加強內控、控制欠費的目的。

（一）事前控制

事前控制旨在醫院履行治療服務之前就要執行的控制程序，著眼于審核患者信息，注重防止欠費現象發生注重防止欠費現象發生，可以起到事半功倍的效果。包含病人入院身份核查和預繳費用標準兩個層面。事前控制體系的建立，對于醫院可能發生的醫療欠費具有十分重要的防范作用。

1.制度建設。首先，公立醫院需要建立一套嚴格的醫療欠費內控規章制度，建立合理的醫療管理權責體系，明確規定住院費用管理原則，綠色通道啟用原則。形成各科室、各崗位相互監督、相互制約的格局。其次，設立嚴格的授權批準制度，明確審批人對綠色通道的授權批準方式、權限、流程、責任和相關監控措施，明確經辦人的職責范圍和工作要求，并嚴格執行審批流程。同時明確各科室職責范圍，避免欠費行為發生后科室之間互相推諉責任的情況發生。

2.構建患者信用預警體系。對不良信用患者提前建立預警機制是必不可少的事前防范手段。公立醫院應加強住院患者信息審核，入院身份核查為減少醫療欠費提供了基礎信息支持。入院采取實名登記，相關手續辦理人員要核實患者具體信息，這是催繳醫療欠費的基本保證。

除此之外，公立醫院還應建立失信患者檔案，利用信息技術輔助對欠費患者的甄別，患者辦理入院手續時，系統自動匹配欠費信息;若為前期欠費患者，系統主動提示，需繳清欠款方可入院。這樣可以有效規避欠費的風險，維護醫院的合法權益。該院全面加強住院患者信息審核，入院采取實名登記，相關手續辦理人員核實患者具體信息，為催繳醫療欠費提供了基本保證。

3.設置合理預交金。設置合理范圍的預繳金繳納，是進一步降低病人拖欠費用的基本保障。隨著社會經濟的發展及病種類型的增加，傳統的按病區設置預交金繳納下限已不再適用，需要制定新的預交金收取方案。由對患者病情最了解的首診醫師根據具體病情制定預交金下限，收費人員嚴格按照限額收取預交金，可切實降低患者欠費風險。同時針對確實經濟困難或急救等特殊患者申請開通綠色通道，審批流程權限需明晰，在保證醫院運營效率的同時，充分承擔了公立醫院的社會公益責任。

（二）事中控制

事中控制是住院欠費風險控制的關鍵環節，公立醫院可以采用科學的方法對欠費風險進行識別、分析、應對和監控，選擇最佳風險管理措施對風險予以處理，以保證以較低的成本投入，最大限度地減少風險損失，獲得較高安全保障的過程。這對臨床科室及財務科室的配合提出了新的要求。

1.注重患者溝通。要從源頭解決醫療欠費問題的產生，臨床科室需要與患者充分溝通，溝通的問題包括患者病情、治療方案、治療風險及醫保政策。

一方面，科室要注意選擇合理規范的治療方式，避免過度診療，在與患者充分溝通病情及治療方案的基礎上，結合患者要求實施經濟的治療方案，科室須堅持經濟原則，并說明治療風險。

另一方面，臨床科室應充分了解醫保政策，向患者做好醫保政策宣傳工作，尊重患者知情權，對于治療中必須使用的非醫保項目給予充分說明，使用前簽訂患者知情書。對于急危重患者，給予明確的風險提示及費用說明，避免造成不必要的糾紛。

2.及時計費催繳。首先，各臨床科室應加強費用管理，指定專人負責住院費用的管理工作，做到日查日對，日清日報，樹立經濟管理理念，及時催繳住院預交金。規范計費流程，及時錄入醫囑，避免漏記費用的現象發生。同時利用信息系統自動提示患者欠費信息，可及時發現欠費患者并督促其繳費。在患者進行出院登記時，系統自動稽核患者費用是否有誤，各執行科室檢查結果是否都已得到反饋，全部核查無誤后方可辦理出院。

其次，對確實需要資金周轉的患者，諸如由于第三方責任造成住院且后續資金繳納困難的，可為其辦理中途結算手續，不但能解患者燃眉之急，也能降低患者欠費可能。

（三）事后控制

事后控制是整個管理控制體系的最后一道防線，主要著眼于出院手續辦理控制和催收控制。

1.建立擔保及事后追繳制度。對于暫時確認無力支付醫療費用的患者，科室可與患者及其家屬簽訂擔保協議，明確擔保權限及還款期限。對于無正當理由超期仍不歸還欠款的患者可以通過法律手段維護醫院的合法權益，同時超過三年仍無法收回的欠款應計提壞賬準備。

2.建立績效考核制度。成立專家組，定期召開欠費專題會議，分析欠費原因，落實責任主體，作出處理意見。對由于公益項目、急危重搶救等原因產生的欠費，醫院給予相應減免。構建各科室績效考核評價體系，對于因科室管理不善及非正當理由造成的欠費，應與相關科室績效考核掛鉤，并輔以相應的獎懲機制，從而提高科室欠費管理意識，切實提升公立醫院的欠費管理水平。

3.成立專項小組負責清欠工作。成立清欠專項小組，針對欠費金額大小不同采取多種催收手段，按時匯報催費情況，對于催收過程中發現的高風險欠款及經過多次催繳確實無法收回的欠費，形成專項報告上報。同時，將清欠工作納入到績效考核之中，提升清欠小組人員的工作積極性，提升欠款回收的概率。

四、結語

隨著醫院規模的不斷擴大，患者數量、病種的不斷增加，住院欠費現象不可避免。通過加強內控管理體系建設和提升信息化手段同步執行，才能有效控制欠費的產生，防止醫院資金損失。醫院在遵循社會效益和公益性質的原則下，也需要維護自身的合法權益。希望政府能夠加大對醫療救助金的投入，加強醫保體系的信息化建設，縮短回款時間，從而加快醫院資金周轉，保障醫院業務正常運轉。

（作者單位為西安交通大學第一附屬醫院）

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