從規范化到精準化：胃癌手術治療的發展

陳健

【中圖分類號】 R192.3 ? ? ? ?【文獻標識碼】B ? ? 【文章編號】2095-6851（2020）06-001-01

根據全球對于所有惡性腫瘤給人們造成身體健康的影響排位來看，胃癌占其發病率的第5位，死亡率也高居第3位。專家和學者們都加深了對于胃癌惡性腫瘤的診斷和治療研究，近幾十年來也不斷推出了更加先進且有效的胃癌治療方法，其手術模式也發生了巨大改變。在所有胃癌患者當中，大約有70%都居住于發展中國家，所以對于最大的發展中國家—中國而言，則需要不懈的努力才可以給廣大胃癌患者帶來光明前景。

一、關于胃癌的手術治療方式

目前在所有對于胃癌患者所提供的臨床治療方式當中，手術治療是唯一能夠徹底根治未來的治療方式，同時也是治療胃癌的基礎。隨著近些年來外科治療醫生累積的胃癌患者治療經驗和各種外科手術操作器械的不斷升級，也創新出了多樣化的治療胃癌的外科手術方式和技巧。在胃癌手術不斷變革的早期，仍然存在一些專業化的爭議，例如關于淋巴結清掃范圍和手術切除范圍的討論。但隨著越來越多的專家學者加入其話題的討論當中，各項研究結果也逐漸浮出水面，權威研究結果的發布使熱點討論話題在全球范圍內逐漸達成了統一的共識。

（1）關于淋巴結清掃范圍。

最早對于胃癌淋巴結進行定義的是日本胃癌協會，率先定義了3站淋巴結，并根據手術過程當中淋巴結清掃范圍的差異，定義了相對應的手術名稱。隨著研究的不斷深入，9年前日本胃癌學會又對于胃癌根治手術當中淋巴結清掃范圍進行了重新定義，認為在手術過程當中應該要根據胃切除范圍來確定淋巴結的清掃范圍，這次重新定義使手術過程當中的便捷性得以提升。

包括中國在內的亞洲國家認為，當患者處于胃癌進展期的時候，應該要及時接受D2淋巴結清掃。這是由于相關研究表明，當處于胃癌進展期的患者在分別接受了D1和D2淋巴結清掃后，接受D2淋巴結清掃的患者五年內生存率更高。但若是淋巴結清掃范圍大于D2手術，則不會明顯改善患者在5年內的生存率。

（2）關于聯合器官切除。

按照傳統胃癌外科手術中關于器官切除的判斷，處于進展期胃上部癌患者在進行D2淋巴結清掃和全胃切除術的同時，為了盡可能完整清掃，在手術時，會一并將胰腺和脾臟進行切除。但是隨著胰體尾和脾臟的切除，手術風險也在隨之增加，并且在手術完成之后，患者極易出現胰瘺和腹腔膿腫的現象。相關學者在實驗當中發現，如果在全胃切除術當中適當保留患者的胰腺，相較于將胰體尾切除的手術而言，患者術后并發癥的發生率和病死率均會大大降低。

所以就目前的觀點而言，專家們認為處于進展期的胃上部癌患者在接受手術治療實行第二淋巴結清掃時，不以預防為目的將腺體尾和脾臟切除。但這種情況也需要進行事先判斷，若是患者的腫瘤已經直接生長至侵犯脾臟和胰腺部位，或者存在明顯的腫大以及融合淋巴結的現象，則需要進行聯合器官切除手術。

（3）關于微創手術的發展。

醫學技術在不斷進展的同時，也更關注起了患者的主觀需求，希望能夠在根治疾病的同時盡可能減少對于身體的創傷，在這種要求之下，微創手術也在不斷的更新和發展。胃癌疾病的治療方面，微創手術主要包括腹腔鏡手術和達芬奇機器人系統手術等等。

微創手術當中的腹腔鏡手術具有相當大的獨到優勢，但處于進展期的胃癌患者需要進行淋巴結清掃，手術難度相對較大實際操作復雜，所以腹腔鏡手術目前僅僅適用于早期胃癌患者。但專家學者們仍然對于腹腔鏡手術應用于進展期的胃癌患者抱有很大期待，也在逐漸深入的研究過程中。

達芬奇機器人手術系統能夠呈現出清晰的三維視野，應用更加靈活的人工關節和自動濾除顫抖等功能進行手術操作。但目前達芬奇機器人手術系統也與腹腔鏡手術一樣只適用于胃癌早期患者，且其手術費用相對來說較高，對于經濟較為困難的患者并不適用，如何盡可能降低其治療過程中的成本，最大化發揮其優勢，也仍在深入研究中。

（4）關于早期胃癌的縮小手術。

隨著胃癌檢測技術的不斷提升，越來越多的胃癌患者能夠在早期就得以鑒別。為了盡可能提高胃癌患者手術后的生活質量，早期胃癌患者是否需要在確診之初就進行淋巴結清掃，也逐漸成為了熱點討論話題。相關學者從其他惡性腫瘤案例當中進行聯系研究，意圖判斷胃癌中是否存在前哨淋巴結，是否可以通過檢測前哨淋巴結來確定胃癌患者的淋巴結轉移情況。若是胃癌患者存在前哨淋巴結，繼而能夠將前哨淋巴結技術用于胃癌治療，則能夠不斷推動早期胃癌治療向著更加個體化和精確化的方向發展。

二、關于胃癌疾病精準治療的開端

根據目前廣大胃癌患者接受治療后的療效來看，圍手術期的化療和放療僅能夠將患者5年內的生存率提高10%～20%，這也就意味著只有極少數患者能夠在治療當中有所收益，延長自身生命。為了確保接受治療的患者均能夠從治療中獲益，也為了避免浪費醫療資源，應該要提前篩選能夠受益的患者，避免無效治療的進行，這個過程也促進了胃癌治療向著個體化和精準化發展。

近些年來，臨床上重視起衛星不穩定性檢測在胃癌患者分類上的效果，其從基因表型的層面對于患者的疾病種類進行判斷。與此同時，也廣泛嘗試了其他胃癌分子分型的方法。希望能夠通過更多檢測技術更好得幫助胃癌患者進行精準分型，從而研制出不同種類的針對性藥物，制定更加個體化的治療方案，以實現精準治療。