超聲引導下CFNB與CACB應用于全膝關節(jié)置換術后的效果比較

王建成，張 芳，陳 輝，林鳳瓊，徐志明

(東莞市第八人民醫(yī)院，廣東 東莞 523320)

全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty,TKA)是治療骨性關節(jié)炎最有效的方法[1]，由于術中操作復雜，術后患者多疼痛嚴重[2]，對患者的功能恢復造成影響，因此，術后有效的鎮(zhèn)痛是疾病預后的關鍵[3]。連續(xù)股神經(jīng)阻滯(CFNB)可用于全膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果好，但膝關節(jié)活動度和股四頭肌肌力恢復較慢[4]。連續(xù)收肌管阻滯(CACB)在理論上鎮(zhèn)痛效果與CFNB相當，且CACB能夠降低對股神經(jīng)最主要的運動神經(jīng)分支的阻滯影響，從而促進股四頭肌肌力的恢復，同時能有效促進膝關節(jié)活動度的恢復。筆者比較了超聲引導下CFNB和CACB運用于全膝關節(jié)置換術后患者的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年8月在我院骨科行全膝關節(jié)置換術的患者100例，將其隨機分為對照組和觀察組，每組各50例。本次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，且所有患者均簽署知情同意書。納入標準：①年齡為50～80歲。②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ級。③自愿參加本次研究者。排除標準：①有膝關節(jié)畸形者。②長期服用阿片類鎮(zhèn)痛藥物者(時間>3個月)。③擬行手術側有外科手術史者。④有其他外周神經(jīng)病變者。對照組男26例，女24例；平均年齡(68.34±5.67)歲。觀察組男23例，女27例；平均年齡(69.12±5.31)歲。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

入手術室后，兩組患者均行生命體征監(jiān)測和至少建立2條外周靜脈通路等常規(guī)術前準備。麻醉開始順序靜脈注射舒芬太尼0.3 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，待患者入睡后去氮給氧，置入合適喉罩，術中吸入1%～3%七氟烷維持全身麻醉，手術由同一組外科醫(yī)師操作，手術完成后順利拔除喉罩。對照組行超聲引導下CFNB：超聲探頭置于腹股溝韌帶和腹股溝褶之間，找到股動脈外側的股神經(jīng)，聯(lián)合使用神經(jīng)刺激器，采取平面內(nèi)方式進針，當刺激電流在0.3～0.5 mA引出股四頭肌良好運動時置入連續(xù)導管，固定導管，回抽無血后給予0.2%羅哌卡因15 ml作為負荷量。觀察組行超聲引導下CACB：超聲探頭置于大腿內(nèi)側中段(髕骨上極至腹股溝韌帶連線中點)，識別縫匠肌、股動脈及收肌管，采取平面內(nèi)技術將穿刺針尖引導至收肌管內(nèi)縫匠肌下股動脈旁，置入連續(xù)導管后固定導管，回抽無血后注射0.2%羅哌卡因15 ml作為負荷量。兩組給予負荷量后連續(xù)導管均外接裝有0.2%羅哌卡因的電子鎮(zhèn)痛泵作術后鎮(zhèn)痛，維持劑量為4 ml/h，沖擊劑量為15 ml，鎖定時間為30 min。神經(jīng)阻滯置連續(xù)導管均由同一位有資質的麻醉醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標與評價標準

①比較兩組患者術后不同時間點的膝關節(jié)活動度情況。②比較兩組患者術后股四頭肌肌力評分情況：0分為完全癱瘓；1分為能收縮，但不能產(chǎn)生動作；2分為不能抗重力；3分為可以抵抗重力，但不能抵抗阻力；4分為可抗阻力，但較正常差；5分為肌力正常。③比較兩組患者術后靜息及運動VAS評分情況，總分為10分，VAS評分≤4分為鎮(zhèn)痛有效，分數(shù)越高表示患者疼痛程度越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組術后膝關節(jié)活動度比較

兩組患者的膝關節(jié)活動度隨著術后時間的增加而升高(P<0.05)。且觀察組術后第1，3，7天膝關節(jié)活動度比對照組高(P<0.05)。術后第14天兩組膝關節(jié)活動度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組術后膝關節(jié)活動度比較(度，

2.2 兩組術后股四頭肌肌力評分比較

隨著時間的延長，兩組患者的股四頭肌肌力均逐漸升高(P<0.05)。觀察組術后2 h，6 h，12 h，24 h的股四頭肌肌力均高于對照組(P<0.05)。術后48 h兩組股四頭肌肌力評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組術后股四頭肌肌力評分比較(分，

2.3 兩組術后靜息、運動的VAS評分比較

隨著時間的延長，兩組術后不同時間點的靜息、運動VAS評分比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。VAS評分先升高后降低。但兩組間在相同時間點里VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組術后靜息、運動的VAS評分比較(n=50，分，

(續(xù)表3)

與觀察組同時間點靜息、運動VAS評分比較，△P>0.05；兩組內(nèi)術后不同時間點的靜息、運動VAS評分比較，*P<0.05

3 討論

全膝關節(jié)置換術是臨床外科治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的主要方法，其手術創(chuàng)傷大，患者疼痛劇烈，主要是由于股四頭肌痙攣致肌肉缺血，炎癥介質釋放所致。若僅使用阿片類藥物對患者進行術后鎮(zhèn)痛，效果往往不佳，且量大易致成癮，易發(fā)生嚴重的神經(jīng)精神癥狀和消化道反應。CFNB雖然能緩解術后早期的肌肉痙攣，而且可以通過對血管的擴張作用減輕患者術后的炎癥反應，但CFNB會影響股四頭肌肌力的恢復，甚至導致其肌力下降[5]，影響早期膝關節(jié)功能恢復，因此，尋求更為合適的鎮(zhèn)痛方法成為膝關節(jié)置換術后早期功能恢復的關鍵。

近年來，CACB在膝關節(jié)置換術后的應用越來越受到重視。本研究采用術后評估患者疼痛最常用的視覺模擬評分法，針對全膝關節(jié)置換術后的患者分別進行靜息時VAS評分和運動時VAS評分，尤其是運動時。本研究結果顯示，兩組患者術后在相同時間點的靜息、運動VAS評分差異無統(tǒng)計學意義，說明CFNB和CACB術后鎮(zhèn)痛效果相當，均能提供滿意的鎮(zhèn)痛效果。膝關節(jié)活動度及股四頭肌肌力是反映患者術后膝關節(jié)功能恢復情況的常用指標，本研究采取喉罩下全身麻醉，以七氟烷維持，避免使用肌松藥，排除了術后肌松藥殘余對肌力的影響，而七氟烷較低的血/氣分配系數(shù)使其蘇醒迅速，對術后評估結果無明顯影響。本研究中觀察組術后關節(jié)活動度和股四頭肌肌力恢復更快，說明CACB對全膝關節(jié)置換術后患者的膝關節(jié)活動恢復效果更好。原因在于股四頭肌是由股直肌、股內(nèi)側肌、股外側肌和股中間肌組成[6]，主要功能是使大腿屈曲和小腿伸直，是影響下肢活動的重要因素，而作為支配股四頭肌的股神經(jīng)，是混合型神經(jīng)，支配運動和感覺功能，連續(xù)股神經(jīng)阻滯后會降低患者術后的股四頭肌肌力，影響患者術后的功能鍛煉，從而影響膝關節(jié)活動度和早期肌力的恢復。與CFNB相比，CACB主要阻滯的是收肌管內(nèi)的隱神經(jīng)，隱神經(jīng)是股神經(jīng)發(fā)出的最長純感覺分支，主要司髕骨下方前側皮膚和膝關節(jié)囊的前下側感覺，故可保留股四頭肌肌力。正是由于超聲引導下CACB和CFNB的解剖基礎不同，使得術后觀察組患者膝關節(jié)活動度和股四頭肌肌力恢復均明顯優(yōu)于對照組。

綜上所述，對全膝關節(jié)置換術后患者分別運用連續(xù)股神經(jīng)阻滯(CFNB)和連續(xù)收肌管阻滯(CACB)后，兩者鎮(zhèn)痛效果相當，但CACB對膝關節(jié)活動度和股四頭肌肌力恢復效果更好，更利于患者早期活動，值得在臨床上應用。