老年維持性血液透析患者心電圖異常的危險因素臨床分析

何正佳，王成軍，鮑曉榮

復旦大學附屬金山醫院腎內科，上海201508

隨著人口老齡化的日趨加重，維持性血液透析( maintenance hemodialysis，MHD) 群體中老年患者明顯增多。盡管血液透析技術在不斷改進，但老年人受生理及疾病復雜化的影響，對血液透析治療耐受性差，預后較差且病死率較高，其中心血管疾病、炎癥和營養不良扮演了重要的角色。有研究顯示，MHD患者心血管病的發病率明顯超過正常人群，達到80%以上，超過50%的MHD 患者死于心血管意外[1]。對MHD 老年患者心血管病早發現、早診治將有助于延長患者的生存時間，降低死亡率。為此，尋找MHD老年患者心臟病相關危險因素，提高患者生存率一直是人們關注的課題。通過對復旦大學附屬金山醫院96例MHD 老年患者的心電圖及臨床資料進行分析，探討MHD 老年患者心臟病相關危險因素，為MHD 老年患者心臟病的臨床診治提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2018年12月在復旦大學附屬金山醫院血液透析中心接受MHD 治療的老年患者96 例。行心電圖檢查(ECG)，心電圖異常主要包括心律失常、ST-T 改變和左心室肥厚。根據有無ECG 異常，分為ECG 正常組(A 組，=38 例) 和ECG 異常組(B 組，=58 例)。A 組男性26 例，女性12 例；年齡為60～82 歲，平均年齡為(68.4±6.4) 歲；透析齡為4～223 個月，平均透析齡為(65.84± 61.55)個月；BMI (22.48±3.36) kg/m2；合并糖尿病者10 例；使用CCB類藥物者38 例；使用 受體阻滯劑者36 例。B 組男性37 例，女性21 例；年齡為61～86 歲，平均年齡為(70.2±7.1) 歲；透析齡為3～209 個月，平均透析齡為(53.16±52.05) 個月；BMI (21.80±3.06) kg/m2；合并糖尿病者10 例；使用CCB 類藥物者55 例；使用 受體阻滯劑者51 例。2 組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）年齡≥60 歲；（2）規律血液透析3 個月以上；（3）使用透析機為德國費森尤斯公司4008S 型號，透析膜為一次性合成膜（膜面積1.4～1.6 m2），血管通路選擇動靜脈內瘺或長期中心靜脈置管，血液透析頻次為3 次/周，每次4 h，透析液流量500 mL/min，血流量250 mL/min，透析液鈣濃度為1.5mmol/L，低分子肝素用量為100IU/kg。（4）患者知情同意，簽署同意書。符合上述全部選項的患者才納入研究。排除標準：（1）有心臟病基礎者（冠心病、冠脈PCI 術后、冠脈搭橋術后、心臟瓣膜手術后、房顫、陳舊性心肌梗死、植入起搏器后、先心病等心臟病史者）；（2）嚴重心肺功能衰竭者；（3）近1 個月內有感染和（或）手術、創傷史者；（4）合并晚期惡性腫瘤、風濕活動者；（5）不愿參與研究者。具備上述任意1 項的患者不納入本研究。

1.3 觀察指標與方法⑴抽取靜脈血送檢包括血清肌鈣蛋白I (TNI)、B 型利鈉肽(BNP)、白細胞(WBC)、C 反應蛋白(CRP)、血紅蛋白(Hb)、血糖(GLU)、血清白蛋白(Alb)、三酰甘油(TG)、膽固醇(CHOL)、高密度脂蛋白(HDL)、同型半胱氨酸(Hcy)、尿酸(UA)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、2 微球蛋白( 2-MG)、電解質、全段甲狀旁腺激素(iPTH) 等生化指標。⑵彩色多普勒B 超檢測左心射血分數(LVEF)，記錄血壓、心率，計算Kt/V 和超濾率(UFR)[2]。Kt/V=-ln (R-0.008×透析時間) + (4-3.5R) × (UF/W)，ln:自然對數，R:透后血尿素氮/透前血尿素氮，UF:超濾量(L)，W:干體重（kg），UFR=超濾量/血透時間/干體重(mL/h/kg)。

1.4 統計學分析 應用SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，2 組間比較采用獨立樣本 檢驗；計數資料采用病例數和百分數描述，比較采用2檢驗。相關分析采用Pearson 相關分析及二元Logistic 回歸分析。＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組生化指標值比較 B 組CRP、BNP 值高于A組，Alb值顯著低于A組，差異有統計學意義（＜0.05），余指標差異無統計學意義（＞0.05）。見表1。

2.2 2 組LVEF、血壓、心率、UFR 及Kt/V 指標值比較 B 組UFR 值顯著高于A 組，Kt/V 值顯著低于A組，差異有統計學意義（＜0.05），余指標差異無統計學意義（＞0.05）。見表2。

2.3 心電圖異常的相關危險因素 行Pearson 相關分析顯示，心電圖異常與BNP、CRP、UFR 呈正相關，與Alb、Kt/V 呈負相關（＜0.05）。Logistic 回歸分析顯示，高BNP、UFR 及低Alb、Kt/V 為老年MHD 患者發生心電圖異常的危險因素（＜0.05）。見表3和表4。

表1 2 組生化指標值比較（±s）

表1 2 組生化指標值比較（±s）

組別 K+（mmol/L）Na+（mmol/L）CO2（mmol/L）Ca2+（mmol/L）P3+（mmol/L）Ca*P(mg2/dl2)iPTH(pg/mL)Hcy（ mol/L）CRP（g/L）A 組（ =38）B 組（ =58）4.34±1.09 4.54±0.84 138.25±3.09 138.17±3.10 21.35±3.01 21.46±3.41 2.29±0.30 2.21±0.27 1.72±0.64 1.78±0.79 46.56±18.34 54.03±22.88 312.63±281.12 359.52±367.69 31.28±12.71 32.75±13.93 3.51±10.74 13.62±35.25組別 CHOL（mmol/L）HDL(mmol/L）LDL（mmol/L）Hb（g/L）Alb（g/L）TG（mmol/L）GL Ummol/L）TNI( g/L)BNP(pg/mL)A 組（ =38）B 組（ =58）3.91±1.09 3.62±0.93 0.96±0.28 0.89±0.21 2.43±0.80 2.27±0.66 113.54±18.60 108.53±17.13 39.45±4.52 30.13±3.53 2.15±1.46 1.74±1.34 7.85±4.23 7.56±3.71 0.0525±0.016 0.0529±0.024 373.85±550.48 669.68±705.84

表2 2 組LVEF、血壓、心率、UFR 及Kt/V 指標值比較（±s）

表2 2 組LVEF、血壓、心率、UFR 及Kt/V 指標值比較（±s）

組別 SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min) LVEF(100%) Kt/V UFR(mL/h/kg)A 組( =38)B 組( =58)154.31±22.15 155.93±21.11 79.62±12.75 80.23±15.13 83.54±10.73 80.60±11.88 64.92±3.38 63.60±6.39 1.39±0.31 1.04±0.14 9.04±2.93 13.49±3.25

表3 Pearson 相關性分析

表4 Logistic 回歸分析

3 討論

中華腎臟病學會透析登記報告顯示，ESRD 患者由心血管疾病所致的病死率高達50%，國外報道心血管疾病是MHD 患者的主要并發癥，由此引起的病死率較普通人群高10-20 倍，是MHD 患者死亡的主要原因，而老年MHD 患者占比尤其高[3-4]。對老年MHD患者心血管病的及早發現、及早診治是有效降低MHD患者死亡率的重要前提。心電圖作為一種無創性檢查，是心血管疾病診斷的重要手段，由于其操作方便，有利于早期發現惡性心律失常及心肌缺血受累等，可提高MHD 患者心臟病檢出率。

心電圖異常的影響因素諸多，除傳統因素如高血壓、糖尿病、血脂異常、高同型半胱氨酸血癥、高尿酸血癥、動脈硬化及感染、貧血等外，老年MHD 患者心電圖異常是否有其獨有的影響因素？以此為出發點，我們對96 例老年MHD 患者的臨床資料進行了研究。結果顯示，96 例MHD 老年患者心電圖異常的罹患率為60.4%，主要表現為心律失常、ST-T 改變和左心室肥厚，提示心電圖異常在老年MHD 患者中罹患率高，表現多樣，這與陳平、楊贊等人報道的結果相符[5-6]。本研究還顯示，老年MHD 患者心電圖異常組BNP、UFR、CRP 顯著高于心電圖正常組，而Alb、Kt/V 顯著低于心電圖正常組。Pearson 相關分析顯示老年MHD 患者心電圖異常與BNP、CRP、UFR 呈正相關，與Alb、Kt/V 呈負相關（＜0.05）。Logistic 回歸分析顯示高BNP、UFR 及低Alb、Kt/V 為老年MHD患者發生心電圖異常的危險因素（＜0.05），這與李冠昉、高海琳等人文獻報道血透超濾量、透析充分性可影響MHD 患者心電圖變化結果相符[7-8]。有關高BNP、低Alb 為老年MHD 患者心電圖異常的危險因素的報道較少。BNP 是心室肌細胞分泌的多肽，其表達量的多少可以反映心肌細胞承受負荷的大小。前負荷增加，BNP 分泌增多。過重的前負荷引起心肌肥大，失代償后會導致心肌損傷及缺血重構，導致心血管疾病發生。BNP 是預測心血管疾病的重要標志物，也是評估預后的獨立危險因子[9-10]。BNP 近年被認為與尿毒癥患者的心血管事件有密切關系[11-12]，在MHD病人中心臟前后負荷增加及心肌缺血時BNP 明顯升高，其濃度變化有助于及早發現容量負荷增加，對于及時調整干體重、減輕心臟負荷、減少CVD 并發癥有重要意義。在老年MHD 患者由于透析相關性因素如透析導致的營養流失、透析不充分使體內尿毒素潴留過多導致食欲不振營養不良及炎癥感染消耗等原因，導致營養不良-炎癥-動脈粥樣硬化綜合征（malnutrition-inflammation-atherosclerosis syndrome，MIAS）[13]，誘發心肌缺血、心力衰竭、心律失常等[14-15]，導致心電圖異常。有研究指出MIAS 是ESRD 患者心血管疾病發生率高和病死率增加的主要原因[16]。具體機制有待進一步研究。

綜上，老年MHD 患者心電圖異常發生率高，原因復雜，充分透析，改善營養狀況，積極控制容量負荷，同時在血液透析期間應加強心電圖監控，早發現、早診治，可能是防治老年MHD 患者心血管疾病發生、降低死亡率的有效措施。