精準護理在神經內鏡治療原發性腦室出血伴鑄型患者術后療效觀察

徐小梅，疏龍飛

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇四醫院全軍顱腦創傷救治中心，江蘇 無錫)

0 引言

原發性腦室出血伴鑄型[1,2]的患者多為重型腦室內出血，其發病急，進展迅速，需及時行手術治療。神經內鏡具有微創、可直視的優點，在治療重型腦室出血中的效果確切[3,4]，該類患者術后常長期臥床、昏迷、放置引流，并發癥多，術后護理是保證術后成功的又一關鍵[5]。針對此類患者我們進行每日動態評估，根據各項評分及患者病情的動態變化情況，責任小組有計劃、有預見性地針對可能存在的危險因素進行預先評估，不再盲目按流程護理，找準問題，精準護理，提高護理質量。選取本科2015 年5 月至2016 年2 月行神經內鏡治療原發性腦室出血伴腦室鑄型的45 例患者，其中24 例實行精準護理，效果滿意，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共選取45 例腦室出血伴鑄型患者。所有患者經積極術前評估，與家屬溝通后均行神經內鏡手術清除顱內血腫治療，采用冠狀縫前1cm 中線旁開2-3cm，額頂部縱行切口，顱骨鉆孔后置入腦室鏡，在監視器下逐步清除腦室內積血，術后置入腦室外引流管并妥善固定。根據隨機數字表法，將入院患者分為觀察組24 例與對照組21 例，觀察組給予精準護理，對照組給予常規護理，兩組患者在性別、年齡、GCS 評分、出血量方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 術后護理

針對腦室出血伴鑄型的病人，行內鏡手術目的在于以最小的創傷清除腦室內積血，解除血腫腔對腦室壁的受壓，同時盡量開通腦脊液循環通路，但患者多因積血鑄型壓迫腦室導致周圍丘腦、延髓、中腦、腦干功能受損，術后易發生中樞性高熱、尿崩、呼吸、循環、消化系統紊亂[6,7]，加上術后易出現再出血、顱內感染、切口感染、腦積水等常見并發癥[8]，因此我們針對觀察組病人術后病情的進展情況動態制定不同的精準護理策略，具體方法如下：

1.2.1 中樞性發熱的觀察與護理

中樞性高熱易導致神經元損傷和多器官系統功能損傷。術后需早期行體溫動態檢測，以便積極觀察處理，觀察組中5例患者術后1-3d 內出現高熱，排除感染因素后，早期及時給予冰帽控制腦部溫度，使腦溫控制在28℃-30℃(測量肛溫，腦溫較肛溫低4℃)，以降低腦細胞代謝和氧耗，防止或減輕腦水腫。當體溫超過38.3℃時，同時在頸部、腋下、腹股溝大血管處放置冰袋，或用溫水擦浴，必要時遵醫囑應用冰毯亞低溫治療[9]，并實行人工冬眠控制中樞性高熱。觀察組5 例中樞性高熱患者經積極發現及護理后無一例死亡。

1.2.2 尿量的觀察與護理

三、四腦室及中腦導水管內積血可引起下丘腦損害，嚴重時可出現中樞性尿崩癥狀，如不及時檢測，可導致出入量不平衡，引起水電解質及內環境紊亂。做好每小時尿量檢測，如尿量＞400ml/h 及時匯報醫師，予以限尿、補液處理，并及時檢測血電解質變化情況，維持每日尿量在2000-3000ml 左右。

1.2.3 呼吸觀察與護理

部分病人術后長期處于深昏迷狀態，氣管插管難以拔出，做好吸痰的同時注意觀察患者呼吸頻率、深淺、脈氧變化情況，定期復查動脈血氣，如存在酸堿平衡紊亂，需及時處理，必要時行氣管切開術，呼吸機輔助呼吸糾正酸堿紊亂。

1.2.4 循環系統觀察與護理

腦室出血的病人多合并有高血壓病史，術后嚴格控制血壓波動范圍可有效減少顱內再出血的發生，密切觀察患者血壓波動變化情況[10]，如躁動致血壓過高，予以鎮靜、降壓等處理，同時避免血壓過低，預防術后腦梗塞的發生。

1.2.5 胃腸道的觀察與護理

部分高熱、昏迷患者，術后易導致應激性潰瘍，消化道出血，電解質紊亂時可導致胃腸蠕動減慢，并發胃潴留，盡早應用抑酸藥，必要時行胃腸減壓，加用腸外營養支持，如術后無嘔吐、胃腸脹氣或胃腸蠕動已改善的，予以早期行鼻飼和營養袋，加強營養支持，預防患者體質過度的消耗[11]。

1.2.6 血糖檢測與護理

部分腦室出血者常合并有糖尿病，術后更易出現應激性血糖增高，用普通胰島素50 單位加入0.9% 生理鹽水至50ml，以2ml/h 微量泵靜脈輸入，根據血糖調整速度。1h 檢測血糖1 次，嚴格控制血糖于5-9mmol/L。術后恢復進食者要注意監測血糖的變化情況。

1.2.7 腦室外引流管護理

引流管從以下四方面進行精準護理：①預防顱內感染：引流袋要牢固固定于床頭，防止滑落。引流最高點距外耳道上方10-15cm，以維持正常的顱內壓；②引流早期要特別注意引流速度不宜過快。以免擴大的腦室驟然引流出大量的腦脊液后塌陷導致硬膜下或硬膜外血腫。引流量一般每日不宜超過300ml；③嚴密觀察引流是否通暢；如不斷有腦脊液由管口流入袋內，管內液面隨患者呼吸、脈搏上下波動為引流管通暢[12]；如將引流管抬高或放低，液面不波動時則表示引流管不通，應及時調整或在嚴格無菌操作下用無菌注射器抽取5ml 生理鹽水沖洗；④搬動患者時應夾緊引流管暫停引流；更換患者體位時應隨時調節引流最高點的高度，嚴禁隨便降低引流壓力，預防腦脊液流出過多，嚴防引流液及氣體倒流，保持頭部敷料清潔干燥，嚴格無菌操作，如有異常，立即匯報醫生處理。

1.3 統計學方法

分別統計兩組患者平均住院時間、住院費用，顱內感染、肺部感染、腦積水、GOS 評分、患者及家屬滿意度指標，選用SPSS 19.0 統計軟件進行數據處理，計量資料采用（±s）表示，用t 檢驗，等級數據采用非參數Mann-whitney U 檢驗，差異有統計學意義的水平為P＜0.05。

2 結果

與對照組相比，觀察組平均住院日、顱內感染、肺部感染發生率明顯減少，差異有統計學意義(P＜0.05)；滿意度、術后3 個月隨訪患者GOS 預后評分與對照組比較均明顯改善(P＜0.05)；但住院費用、腦積水的發生率方面，兩者之間差異無統計學意義(P＞0.05)，詳見表1-4。

表1 患者住院時間、住院費用比較

表1 患者住院時間、住院費用比較

組別 觀察組 對照組 t P住院時間（d） 17.29±4.974 23.48±6.07 3.755 0.0005住院費用（萬元） 5.235±1.972 6.220±2.261 1.561 0.126

表2 患者術后并發癥的比較

表3 護理質量滿意度比較

表4 3 個月后GOS 評分比較

3 討論

原發性腦室出血伴腦室鑄型是臨床常見病型，具有發病急、病情發展迅速等特點，是一種死亡率較高的腦血管疾病。早期行手術治療清除血腫并行腦室外引流，盡快解除腦室受壓癥狀，但術后并發癥多，積血鑄型壓迫腦室導致周圍丘腦、延髓、中腦、腦干功能受損，術后易發生中樞性高熱、尿崩、呼吸、循環、消化系統紊亂等并發癥，加上術后易出現再出血、顱內感染、切口感染、腦積水等常見并發癥，我們針對每位患者的病情，制定的個性化精準護理，針對不同年齡、不同性別、不同基礎疾病、不同積血類型的患者，責任小組制定不同的護理重點方案，對可能存在的術后嚴重并發癥進行提前護理及早期干預，找準問題，精準護理，結果提高了工作效率，防止了護理缺陷，同時，隨著各種并發癥減少，減少了住院時間，更加提高了患者的預后及家屬的滿意度。但本研究發現精準護理并未減少患者平均住院費用，這可能與實施精準治療后患者相關護理費用增加有關，在今后的護理探索中，我們將進一步尋求提高護理治療的同時減少護理費用的產生，以利于此類患者的救治。