肝囊型包蟲破入肝內膽管的CT、MR 診斷

張林明

（青海省人民醫院，青海 西寧）

0 引言

肝囊型包蟲病是一種人畜共患的寄生蟲病，寄生的部位為人體肝臟內[1]，肝囊型包蟲常容易繼發膽瘺，一旦出現膽瘺患者會出現不同程度的上腹痛、梗阻性黃疽及寒戰高熱等。患病后應及時進行有效的治療，以免危及到生命安全。CT及MR 檢查有助于診斷肝囊型包蟲破入膽管。本研究就CT、MR 對肝囊型包蟲破入膽管的診斷價值進行分析。

1 資料與方法

回顧性分析本院2016-2019 年CT 或MR 提示肝包蟲合并膽道瘺并手術證實的6 例患者，其中男性5 例，女性1例；年齡33-65 歲；6 例患者均有上腹部疼痛、不適；均行GE Signa1.5T MR 檢查及GE Light Speed 64 VCT 腹部檢查；均行肝包蟲切除術，術中證實存在肝包蟲-肝內膽管瘺。

2 結果

6 例患者中，MR 均有提示包蟲-膽管瘺，CT 只有4 例，2 例未作出診斷。部位：2 例位于肝左葉，4 例位于肝右葉，均與二級以上膽管相通。形態：類圓形或不規則，6 例囊型包蟲囊腫張力均不同程度減低。囊壁：4 例囊壁明顯不均增厚，增強后明顯強化；2 例囊壁未見增厚及強化，3 例囊壁有鈣化。囊腔：4 例MR 表現為囊內信號混雜，DWI 序列為高信號；CT 顯示4 例表現為液體、氣體混雜密度影；余2 例MR 檢查T1WI 為低信號，T2WI 為高信號；CT 為液體密度影。膽管：臨近膽管擴張、走形迂曲，DWI 序列相通膽管內見高信號影。其它：1 例患者伴發胰腺炎。選擇其中2 例患者的CT、MR圖像如圖1-6：

圖1-3 為同一病人，男性，33 歲，多子囊型包蟲，大小約為75×62×60mm；圖1 顯示包蟲囊腫與肝內膽管直接相通，箭頭示瘺口；圖2 示DWI 序列示高信號囊液破入膽管；圖3示CT 增強掃描多子囊型包蟲未見明顯強化。圖4-6 為同一病人，65 歲男性，圖4、5 見肝左葉膽管與包蟲囊腫相通，膽管擴張，信號混雜；圖6 示包蟲囊壁鈣化、增厚、明顯強化，內見積氣。

3 討論

囊型包蟲合并膽瘺是一種肝包蟲破入膽管的繼發癥，情況較為可怕，且發生率較高[2,3]。肝囊型包蟲在肝內囊型擴張生長過程中，壓迫周圍肝組織、血管及膽管，導致局部肝組織細胞缺血、缺氧而進一步發生水腫、萎縮、壞死，在靠近膽管壁的周圍出現損傷后將會導致膽汁腐蝕，從而引發破潰，即形成膽瘺，膽汁進入到包蟲囊腫出現合并性的感染，囊內容物將會以瘺口為途徑進入到膽管；傳統的理論認為，囊性肝包蟲合并膽瘺就是肝包蟲囊內固態物質破入膽道系統而引起相應的發熱、膽道梗阻及感染癥狀，這一理論仍然在國際國內上沿用[4-7]。在長期的研究中以上癥狀大部分患者不會出現，但通過手術能夠證實有膽瘺發生，而往往這部分病人在影像學上面沒有任何征象,因此肝包蟲膽瘺發生遠較傳統意義的膽瘺發生率高[8]。Tsitouridis 等[9]認為破入膽道的程度受到包蟲體積、包蟲囊腫壓力情況、囊腫分型及破口情況的影響。包蟲囊腫體積在7.5cm 以上或是在肝右葉靠近肝門處生長則發生膽瘺的概率會更高，瘺口在5mm 以上的膽瘺概率為65%，而瘺口在5mm 以下的則不容易囊內容物的進入。

肝囊型包蟲具有特征性影像學表現，結合臨床資料診斷不難，一般分為五型[10]:(1)單囊型,呈圓形或卵圓形，囊內充滿水樣囊液，有或無囊壁。（2）多子囊型，母囊內會有子囊排列，且呈類圓形，數量不等且大小不一，呈車輪征、蜂窩征，囊壁可見弧狀鈣化影。（3）內囊破裂型，內囊壁由外囊壁脫落，顯示雙囊征、天幕征、水蛇征， 囊壁可見弧形、蛋殼樣高密度鈣化影。（4）實變型，病灶呈實性良性腫瘤的影像，病灶內迂曲條索狀鈣化。（5）鈣化型，大面積的病灶出現鈣化，或是完全鈣化，呈斑片狀、圓曲狀或花邊狀的高密度影。本組4 例為多子囊型包蟲囊腫，余2 例不確定分型；CT 顯示鈣化較好，在包蟲診斷中具有非常高的診斷價值[11]，本組6 例病例CT均作出正確診斷，而MR 有2 例并不能定性，后在結合CT 圖像后才明確包蟲診斷。

當囊型包蟲破入膽管時有一定的特異性影像學表現，6例CT 或MR 提示膽瘺患者經手術均確診存在膽瘺。CT 上主要表現為囊型包蟲囊腫張力感減低，囊內積氣，囊壁增厚、強化，臨近膽管迂曲、擴張，但是CT 顯示包蟲囊腫與膽管直接相通較困難，術后回顧性詳閱膽瘺的CT 圖像，增強圖像似乎可以顯示包蟲囊腫與膽管直接相通，但是還需結合其他征象；MR 檢查T2WI、MRCP 可直接顯示包蟲囊腫與肝內膽管相通，DWI 序列可顯示高信號囊液瘺入膽管，臨近膽管擴張、迂曲，囊壁增厚、強化，但是MR 上顯示囊內積氣及囊壁鈣化較差，需要結合CT 檢查。另外1 例患者同時合并有急性胰腺炎，有學者[12]認為約8%的肝包蟲可破入膽管，會引發膽管梗阻的出現，甚至誘發胰腺炎，患者的癥狀為急性腹痛，極易與急性膽管疾病、消化道穿孔、急性黃疸性肝炎、膽源性胰腺炎混淆。

肝囊型包蟲鑒別診斷主要有囊腫、囊腺瘤、肝膿腫、轉移瘤等，需密切結合流行病學史及包蟲免疫試驗。膽瘺是囊性肝包蟲病常見的合并癥，如果包蟲囊腫直接破入肝內膽管，MR 結合CT 可以作出明確診斷。