微創手術同時行雙側亞急性，慢性硬膜下血腫引流臨床分析

期俊輝，俞澤然，劉正嶠，施鎮江

（云南省第二人民醫院 神經外科，云南 昆明 650021）

亞急性、慢性硬膜下血腫多發生于中老年人，多發生于單側，我科資料雙側約占同期亞急性、慢性硬膜下血腫的8.6%。自2014年6月-2019年6月，我科收治雙側亞急性、慢性硬膜下血腫、經Y-L 1 型微創針同時行雙側血腫微創手術尿激酶輔助引流32例，取得良好的效果，現報告如下。

資料與方法

一、一般資料 32例患者，男21例，女11例，最大年齡86歲，最小55，平均68歲。29例2～6 周前頭部有碰撞史，6例有服用抗凝藥物史。影像資料，32例患者均行CT或MRI檢查，CT表現額顳頂骨板下月牙形低、等密度，有的夾雜少量高密度，中線居中，雙側側腦室較小，腦溝、回不清或消失。等密度者容易漏診，需行CT增強或MRI檢查。MRI 表現為額顳頂骨板下弧形T1，T2均為高信號的影像，與腦組織信號區別明顯，中線居中，側腦室較小。血腫厚度在12～25mm。癥狀、體征多表現為頭昏、頭痛、語言含糊、行走不穩、肢體乏力等。

二、手術方法 備皮后，先以一側頂結節前下2cm 為鉆孔點，消毒、鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，選用YL-1型2cm或2.5cm微創針在電鉆引導下鉆透顱骨、硬膜，一般限位深度為骨板下0.5cm。鉆孔時不能搖擺以確保硬通道引流管被骨孔卡緊穩固，外接引流管、引流袋。同樣方法行對側鉆孔引流，創口及硬通道處敷料包貼固定，引流袋高度與枕頭平齊，若有頭痛間斷夾閉引流管。術后根據復查CT情況向血腫腔注入生理鹽水稀釋的尿激酶2～4 次不等，每次2～3 萬單位+0.9%NS 5mL，注入后夾閉引流管4～5h。拔管指征為引流液淡黃或淡紅色，復查CT血腫腔消失或少量殘留或積液，個別腦組織復張不良者積液較多。

結果

32例雙側計64次手術均未發生術后新的出血、感染、血腫復發，血腫引流最快2d拔管，最慢5d拔管，見表1。術中無劇烈疼痛，術后少數病例出現劇烈頭痛，主要與引流過快有關，控制引流速度可避免；尿激酶注入血腫腔夾閉引流管時也會出現頭痛，開放引流管后可緩解。生命體征變化表現在呼吸急促、血壓升高、心率加快。出現的原因主要是疼痛、緊張所致的應急反應，去除疼痛原因，給予鎮靜、鎮痛處理后能恢復平穩，見表2。

討論

亞急性、慢性硬膜下血腫多發生于中老年人，主要的發生原因：⑴急性硬膜下血腫演變而來；⑵頭顱受到輕微碰撞后，皮層的橋靜脈或靜脈竇的蛛網膜顆粒出血；⑶凝血功能障礙。本組病例急性硬膜下血腫演變3例，29例2～6 周前頭部有碰撞史，6例有服用抗凝藥物史。其病理機制有滲透壓學說[1]，半透膜學說[2]，有報道[3]認為亞急性硬膜下血腫的形成類似IV型變態反應。亞急性硬膜下血腫激素治療[1]和阿托伐他丁治療[4]是近年報道的治療方法。房文峰等[4]報道亞急性硬膜下血腫無手術指征時行保守治療僅有極少數出現血腫增多。一旦出現明顯占位和癥狀、體征需及時手術治療。亞急性硬膜下血腫密度與腦組織相似，容易漏診。特別是雙側亞急性硬膜下血腫，中線往往無偏移，見圖1，漏診的可能性更大。需作MRI或增強CT確診，見圖2。隨著科技發展，新的醫療器械和技術應用到臨床，亞急性硬膜下血腫的手術治療也由開顱、小骨窗、顱骨鉆孔[5,6]到目前的微創穿刺手術治療[7,8]。微創置管+尿激酶輔助引流已成為目前治療亞急性、慢性硬膜下血腫的首選手術方法。正是微創器械和手術技術的應用，使雙側亞急性硬膜下血腫能夠在床旁局麻下得以安全、快速進行，特別是對患有慢性疾病、器官功能不全的中老年人群，能夠在最短的時間，最小的創傷完成手術，提高了患者的耐受性、安全性，減輕了患者的生理、心理負擔。在本組病例中，少部分患者由于精神緊張、疼痛出現術中、術后呼吸急促、血壓升高、心率增快的應急反應。術中僅有輕微疼痛，無劇烈疼痛情況。術后出現劇烈疼痛是因為引流過快所致，調整引流速度可避免。另外，少部分患者血腫腔內注入尿激酶夾閉引流管時也出現頭痛，開放引流管后疼痛能緩解。從引流效果看，術后2～5d內血腫清除率92.6%～100%，見圖3、4。本組32例共64次手術，未出現感染、手術創傷出血、血腫復發，手術安全性得到保障，手術效果滿意。注射用尿激酶（UrokinaseforInjection）為尿激酶加適量穩定劑和賦形劑的無菌凍干品,輔料為人血白蛋白、磷酸氫二鈉、磷酸二氫鈉。尿激酶直接作用于內源性纖維蛋白溶解系統，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，后者能降解纖維蛋白凝塊[9]。尿激酶能降解血腫包膜纖維蛋白[10]，這可能是血腫不易復發的原因。尿激酶在一定劑量范圍安全性能得到保障，每次不超過5萬單位不會出現不良反應。對于雙側亞急性硬膜下血腫，同時行雙側手術的意義在于縮短住院時間，提高床位周轉率，降低住院費用，對科室及患者均是雙贏的。

表1 術后并發癥及引流情況

表2 32例術中、術后頭痛癥狀、生命體征的變化（例）

圖1 （CT平掃）

圖2 （CT增強）

圖3 （術后第1d）

圖4 （術后第4d）