全面二孩政策實施前后剖宮產率及剖宮產指征變化分析

張云江

（祿勸縣婦幼健康服務中心，云南 祿勸 651500）

剖宮產術是處理高危妊娠和異常分娩，挽救孕產婦挽救產婦和圍產兒生命的有效手段[1]。但近年來，我國剖宮產率始終高居不下[2，3]，遠高于世界衛生組織提供的15%以下指標。我國從2016年1月開始實施“全面二孩”政策，有剖宮產史的瘢痕子宮妊娠也逐漸增多，給產科醫生帶來巨大挑戰[4]。祿勸縣是昆明市的下轄縣，為國家級貧困縣，全縣常住人口42 萬人，年出生人口約為4 千人。本文通過對“全面二孩”政策實施前后3年（2013年-2018年）祿勸縣醫療機構住院分娩產婦剖宮產情況進行分析，以探討“全面二孩”政策實施后，有效控制剖宮產率的措施，保障母嬰健康。

資料與方法 一、一般資料 資料來源于2013年-2018年婦幼衛生統計年報表及全縣醫療機構分娩登記本信息。剖宮產定義為通過腹壁和子宮壁切口分娩胎兒，不包括子宮破裂或腹腔妊娠時從腹腔取出胎兒[5]。按照國家“全面二孩”政策實施前后三年進行分組：2013年-2015年為政策前組；2016年-2018年為政策后組。

二、剖宮產率計算方法 剖宮產率計算方式為：剖宮產分娩數/分娩數*100%

三、剖宮產手術指征 參照文獻[6]分類為，1.產程異常；2.產道異常：骨產道異常、軟產道異常、瘢痕子宮；3.胎兒因素：臀、橫位、胎兒發育異常、胎兒窘迫、多胎妊娠、巨大兒；4.妊娠并發癥及合并癥：妊娠期高血壓、前置胎盤、胎盤早剝、羊水因素（過少或過多）以及妊娠合并心臟病、糖尿病、重癥肝炎等；5.頭盆不稱；6.社會因素，即無醫學指征剖宮產。當同一病例有多個剖宮產指征時以第一指征為準進行統計。

四、統計學方法 采用SPSS18.0 軟件進行統計分析。率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.01 為差異有統計學意義。

結果 一、分娩數及不同類別機構構成比全縣共有助產機構19 家，其中縣級為縣人民醫院（縣級危重孕產婦搶救中心）、縣中醫院；鄉鎮衛生院16 家，民營醫院1 家。政策后組與政策前組分娩量情況比較：總分娩數增加1000例；縣級助產機構分娩量構成比顯著增加（從70.18%升至83.08%，P＜0.01）；鄉級助產機構分娩量構成比顯著降低（從25.89%降至9.37%，P＜0.01），見表1。

二、剖宮產率的變化 全縣2013年-2018年剖宮產率分別為：22.13%、22.96%、26.37%、26.87%、28.95%和30.95%，呈逐年上升趨勢，差異有統計學意義（χ2=114.06，P＜0.01）。政策前組剖宮產率為22.13%，政策后組剖宮產率為28.94%，2 組相比較差異有統計學意義（P＜0.01）。政策前后組相比不同類別助產機構剖宮產率有顯著性差異（P＜0.01）。縣級助產機構剖宮產率政策組后顯著高于政策前組（從30.13%升至33.18%）；鄉級及民營助產機構剖宮產率政策后組顯著低于政策前組。政策前、后組中不同類別助產機構間剖宮產率相比同樣有統計學意義（P＜0.01）：政策前組民營助產機構最高、縣級助產機構次之；政策后組縣級助產機構剖宮產率最高，見表2。

三、經產婦構成比及剖宮產率的變化 與政策前組比較，政策后組的經產婦數量明顯增加，其構成比顯著上升（從47.69%升至57.74%，P＜0.01）；經產婦剖宮產率顯著上升（從26.14%升至33.72%，P＜0.01）；而初產婦剖宮產率2 組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

四、剖宮產手術指征變化 2013年-2018年剖宮產手術主要指征順位依次為瘢痕子宮、胎兒窘迫、臀（橫）位、巨大兒、社會因素、頭盆不稱、產程異常，累計構成比為84.52%。“全面二孩”政策后組中以瘢痕子宮、頭盆不稱為剖宮產手術指征的構成比顯著高于政策前組（P＜0.01）；而以社會因素、胎兒窘迫、臀（橫）位、巨大兒為指征的剖宮產構成比顯著低于政策前組（P＜0.01）；以產程異常和其它為指征的剖宮產構成比2 組間比較無統計學意義（P＞0.05），見表4。

討論 剖宮產率一直是評價產科質量的重要指標之一，嚴格把握剖宮產手術指征，將剖宮產率控制在合理區間之內，是保障母嬰健康安全的關鍵措施。

表1 不同類別助產機構分娩數及構成比［n（%）］

表2 不同類別助產機構剖宮產率變化情況

表3 “全面二孩”政策前后經產婦構成比及剖宮產率變化

表4 “全面二孩”政策前后剖宮產手術指征構成比變化［n（%）］

本研究顯示，“全面二孩”政策實施后，祿勸縣剖宮產率呈上升趨勢，這一結果與菏澤市[2]、新疆博樂[7]等地近年來剖宮產率上升的趨勢一致，但與安徽蕪湖[8]、陜西丹鳳[9]文獻報道二孩政策實施后剖宮產率下降的結果不同。全縣剖宮產率與雖然仍高于WHO 和有關學者及專家提出的低于15%標準，但低于文獻報道[3][7-9]的剖宮產率。以上結果差異產生的原因，可能與祿勸縣為國家級貧困縣，其歷史、經濟、文化和醫療資源等與先進地區差異綜合作用所致。

本研究顯示，“全面二孩”政策實施后剖宮產率升高的原因，與經產婦構成比的增加以及瘢痕子宮為指征的剖宮產構成比的顯著增加有關，這一結果與沈陽[10]、南京[11]等地文獻報道一致。瘢痕子宮為本研究剖宮產手術指征的第1 位，近三年占比高達45.44%，遠遠高于其他指征，也遠高于文獻報道沈陽[10]、上海市[12]調查醫院剖宮產指征中瘢痕子宮的占比。20世紀80年以來，在獨生子女政策的影響及多方因素的作用下，剖宮產一度被濫用，留下了較多的瘢痕子宮。瘢痕子宮再妊娠后，前次剖宮產術后可能發生的盆腔粘連、胎盤植入等手術遠期影響，均可能增加本次妊娠孕期及產時高危的發生。

本研究顯示，祿勸縣剖宮產社會因素指征構成比下降明顯，為全縣剖宮產率的有效控制奠定重要基礎。社會因素是指產婦無任何醫學手術指征，但拒絕陰道試產，入院后堅決要求行剖宮產，其原因是產婦受封建迷信影響要求擇日分娩、懼怕分娩疼痛、擔心胎兒安全和對剖宮產缺乏正確的認識[6]。社會因素是祿勸縣2008年-2011年剖宮產手術的首位指征[13]，“全面二孩”政策后三年降至第5 位，其構成比下降6.64 個百分點，為控制剖宮產率方面起到關鍵使用，與文獻報道[3，10，14]一致。

隨著“全面二孩”政策的實施，累積生育需求集中釋放，經產婦數量及其占比增加，其高齡、瘢痕子宮、妊娠合并癥及并發癥等的高危妊娠風險發生率大大增加，剖宮產率的控制面臨新的挑戰，建議采取以下措施降低剖宮產率，保障母嬰安全：一是將“剖宮產率”及“初次剖宮產率”列為年度各助產機構產科質量考核主要指標進行定期通報和年度考核；二是強化產科“三基”培訓，組織正常分娩接產、胎吸助產、產鉗助產、臀位助產、臀位牽引術等專項技術實踐操作模擬培訓，嚴格把握剖宮產指征；三是積極推廣無痛分娩及導樂陪伴等適宜技術；四是對制作專題片、孕婦學校的宣傳等多種形式開展健康教育，營造促進自然分娩的氛圍，增強孕婦對自然分娩的信心。