長期護理保險制度視角下審視重度殘疾人護理補貼的合意性*

李媛媛 惠 文 趙海利

浙江財經大學

一、研究背景及問題提出

隨著中國人口老齡化程度的不斷加深，失能老人的長期護理問題日益突出。為解決這一問題，2016年人力資源社會保障部確定了15個首批試點城市探索社會長期護理保險制度。根據試點城市的政策來看，制度的覆蓋對象涵蓋了由年老、疾病或傷殘導致的失能人員。其中，殘疾導致的失能比較特殊，因為在長期護理保險政策出臺之前為解決殘疾人失能帶來的長期照料問題，國家殘聯已于2007年提出了殘疾人托養的概念，地方也先后推出了相應的殘疾人托養政策，如浙江省于2008年實施的“重度殘疾人托養工程”，特別是2016年國家針對失能殘疾人單獨實施了重度殘疾人護理補貼制度。

由此，長期護理保險制度和重度殘疾人護理補貼制度存在政策覆蓋對象上的部分重疊，特別是老年殘疾人口，在殘疾人口老齡化和老齡人口殘疾風險增加的背景下，隨著長期護理保險制度試點范圍不斷擴大，這一重疊人口的規模也將日益擴大。根據全國第二次殘疾人抽樣調查的數據，60歲及以上各類老年殘疾人生活不能自理的比重達到了65.58%。那么，這必然帶來一個十分重要的現實問題：針對失能殘疾人的特殊政策與對象更廣泛的社會長期護理保險政策是否有必要進行銜接？如何進行銜接？通過對部分地區的政策進行梳理，發現許多地方并未詳細規定這兩項政策的銜接關系，有些地方雖然有明確的政策說明，但是做法也非常不一致(見表1)，有的地區如寧波施行待遇就高辦法、安慶規定兩項政策不能同時享受、成都則規定能夠同時享受。

表1 東中西部代表性城市兩項政策的銜接規定

實踐的混亂反映出這兩項政策的銜接問題尚未從學理上得到清楚的回答。這一問題的本質在于制度重疊的人員與其他人員相比，在長期照護需求和需求滿足程度上是否有顯著差異？如果沒有顯著差異，那么這兩項制度應當進行逐步整合；如果有顯著差異，差異有多大？政策的重疊覆蓋是否能夠滿足這些差異？因此，本文從實證的方法探討以上問題，在長期護理保險制度試點不斷擴大的背景下重新審視重度殘疾人護理補貼制度的合意性，為政策的制定提供若干參考。

二、文獻綜述

殘疾人研究一直受到學界的高度重視，其中殘疾人的照料問題研究主要圍繞重度殘疾人(杜麗，2016；陳欣等，2016)和老年殘疾人進行(許琳，2010；丁志宏，2008)，這兩類殘疾人群長期照料問題突出。需要加快社會照護服務體系建設基本有了共識。但是，在社會長期護理保險制度試點實施并逐步擴大的背景下，關注殘疾人長期照護與長期護理保險制度的整合還比較少，有的學者已經把制度整合問題提出來了，如馮善偉(2017)認為將殘疾人納入長期護理保險制度是非常有必要也非常迫切，張彩華和金華寶(2019)在梳理新中國成立70周年農村殘疾人照護政策時也提出重度殘疾人群和重度失能人群具有高度重疊性，兩者在照料護理需求的滿足上也有一定同質性，殘疾人照護服務制度與長期護理制度銜接和資源整合非常必要。但是如何進行銜接還尚沒有深入討論和明確方案，馮善偉(2019)認為殘疾人的一些特殊保障政策如何與長期護理保險政策銜接的問題是比較令人困惑的，唐鈞(2019)認為重度殘疾人同樣存在照護依賴，長期照護也適用于這個群體，但考慮到制度成本等因素，社會津貼的方式更適合重度殘疾人。有的學者介紹了國際上的經驗，德國、日本、韓國在如何處理殘疾人與長期護理保障關系上做法不一(房連泉，2019)。

在人口老齡化方面，國內對老年人長期照護需求的關注非常多，主要集中在照護需求測量、需求率及其影響因素上，而需求未滿足的研究非常少。在需求測量上，一般采用日常活動能力測量表(ADL)，也有采用工具性日常生活活動能力(IADL)和精神評估等，但也有學者(陳策，2014)認為照護時間更能測度出照護需求。由于采用的指標、數據和方法不同，在中國長期照護的需求率上并沒有非常一致的結論，如2010年中國城鄉老年人狀況跟蹤調查數據顯示中國的失能率為13.31%；2011年中國健康長壽影響因素調查顯示中國的失能率為10.48%；卜子涵等(2020)利用Meta分析失能老人對日常生活照料、“協助自理：沐浴”、協助做家務、“協助自理：移動”、代辦陪同、健康教育、測量生命體征、心理疏導等8項服務需求率超過50%。需求的影響因素差異比較大，一般將個人特征、身體健康狀況、家庭或個人的收入狀況等考量在內。在照護需求滿足上，曹楊和MOR Vincent(2017)比較詳細地介紹了照護需求未滿足的概念與觀測,并利用中國老年人健康長壽影響因素調查(Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey,CLHLS)進行了實證分析，發現國內有59%的居家老年人存在不同程度的需求未滿足情況。黃匡時(2014)同樣利用CLHLS數據分析了中國高齡老人的需求滿足狀況及其影響因素，發現只有3%的老人存在照料未滿足情況，日常照料者的照料表現、生活費用是否夠用對其需求滿足有顯著影響。袁笛和陳滔(2019)重點對低收入人群的照料需求和滿足進行了研究，發現低收入人群的照護需求更高和未滿足程度更低。

通過以上文獻回顧可以發現，殘疾人照護與長期護理保險制度的銜接問題是一個迫切需要進一步研究的現實問題，尤其通過實證方法將失能的殘疾人的照護需求和未滿足程度置于同一分析框架，并與失能的非殘疾人進行比較分析非常少，本文將在此基礎上對這一問題進行探討。

三、研究方法

(一)數據來源

本文所使用的研究數據是中國健康與養老追蹤調查(CHARLS)2013年的追蹤調查數據。該調查由北京大學國家發展研究院主持，旨在收集一套代表中國45歲及以上中老年人家庭和個人的高質量微觀數據以分析我國人口老齡化問題。該調查涵蓋全國28個省的150個縣和450個村，約有1.9萬名受訪者。該調查既包含了被調查者的殘疾狀況，又包含了其失能狀況及獲得的照料時間，是目前公開調查中比較適合的高質量調查數據。在刪除了非失能的樣本和一些關鍵變量缺失的樣本后，最終有效樣本量為3142個。

(二)變量定義

本文重點關注殘疾失能人員和非殘疾失能人員的照料需求及其滿足程度。照料需求采用照料時間這一指標進行衡量，因為照料時間比較綜合反映其需求大小，也更能夠測算照護成本。是否殘疾是本文的關鍵自變量，個人人口社會特征變量、健康狀況等作為控制變量。

CHARLS在健康狀態和功能部分涉及了殘疾的問題，DA005問題詢問受訪者是否有以下殘疾問題：(1)軀體殘疾；(2)大腦受損/智力殘疾；(3)失明或半失明；(4)聾或半聾；(5)啞或嚴重口吃。選項涵蓋了我國所有的殘疾類型(肢體殘疾、精神殘疾、智力殘疾、視力殘疾、聽力殘疾、言語殘疾、多重殘疾)。如果受訪者有一項回答為“是”，我們就認定其是有殘疾的，如果有兩類以上殘疾即認定其有多重殘疾。

本文采用國際通行的日常活動能量表(ADL)來測量是否需要照護。ADL主要有六項活動能力：穿衣、洗澡、吃飯、上下床、如廁、控制大小便。CHARLS數據詳細詢問了這六項日常活動能力，每個問題有4個選項：(1)沒有困難；(2)有困難但可以完成；(3)有困難，需要幫助；(4)無法完成。只要有困難(選擇了2、3、4)就認定在該項活動上存在失能。如果有1～2項活動存在失能屬于輕度失能；3～4項活動失能屬于中度失能；5～6項活動存在失能屬于重度失能。

照護需求是否滿足有狹義和廣義的定義，狹義的定義是指需要照料卻無人照料的情況，廣義的定義是在狹義的基礎上納入了部分未滿足的需求。本文采用廣義的定義，在6項ADL活動中只要有1項沒有得到滿足就界定為需求未滿足，其中如果未滿足項數/實際存在困難的項數等于0則為完全得到滿足；比值介于0和0.5之間定義為需求低程度未滿足；比值介于0.5和1之間定義為高未滿足程度；比值等于1界定為完全未滿足。CHARLS詳細詢問了受訪者6項ADL是否有困難及是否有人幫助這一問題，如果其回答有困難但沒有人幫助則認為其在該項活動中需求未得到滿足。

本文通過推算照料者需要的照料時間來衡量失能人員的照護需求。照料者需要的照料時間由實際享有的照料時間和滿足需求時尚需增加的照料時間組成，即照護需求時間=已經獲得的照料時間+滿足需求尚需增加的照料時間。實際獲得的照料時間在CHARLS中也進行了詳細的詢問，因此照護需求時間=實際獲得的照料時間/照料滿足程度，滿足需求尚需增加的照料時間=照護需求時間-實際獲得的照料時間。

(三)分析模型

由于在實際獲得的照料時間中存在大量照料時間為零的樣本，因此在分析實際獲得的照料時間及其影響因素時采用Tobit回歸模型。具體模型為：

yi*=βTXi+ei

(1)

表2 變量定義

續表

在分析需求未滿足時本研究采用OLogit回歸模型,即有序回歸模型。具體模型為：

(2)

四、描述性結果分析

(一)樣本的描述性分析

通過表3我們可以發現樣本中殘疾失能人群的平均年齡、女性占比、喪偶未婚均高于非殘疾失能人群，而受教育程度、自評健康和個人相對收入均低于非殘疾失能人群。

表3 殘疾失能與非殘疾失能兩類人群相關變量的描述性統計分析

續表

(二)失能情況比較

1.ADL失能差異分析。

在六項ADL活動能力單項測評中，殘疾失能人群均高于非殘疾失能人群，尤其是洗澡、吃飯和穿衣三項活動上差異比較大(見表4)。

表4 殘疾失能與非殘疾失能兩類人群ADL失能差異分析 單位：%

2.失能程度比較。

從失能程度來看，兩類人群差異很大，輕度失能非殘疾人群高于殘疾人群；但是中度失能和重度失能卻是殘疾人群高于非殘疾人群；尤其是重度失能，殘疾失能人群是非殘疾失能人群的將近3倍。由此可見，殘疾失能人口中重度失能更加嚴重(見圖1)。

圖1 殘疾失能與非殘疾失能兩類人群的失能程度比較

3.不同年齡的失能情況比較。

從圖2可以看出，隨著年齡的上升，殘疾失能人群與非殘疾失能人群的占比有著相反的變化趨勢，殘疾失能人群占比與年齡正相關，非殘疾失能人群占比隨年齡上升卻在下降，這種趨勢變化說明隨著年齡的上升，失能的同時會越來越多的伴隨殘疾，而僅僅失能無殘疾的比例在減少。二者的分水嶺在65歲，在65歲之后，殘疾失能的占比將超過非殘疾的占比。這種變化的原因是，殘疾失能化、失能殘疾化，二者可能相互影響。總而言之，殘疾與失能伴隨的情況需要引起政策制定者的高度重視，制定長期照護政策需要將二者結合起來綜合考慮。

圖2 殘疾失能與非殘疾失能兩類人群不同年齡段的失能狀況比較

(三)照護現狀與照料需求比較

1.主要照料者和提供的照料時間。

照料從提供方式可以分為非正式照料和正式照料，前者主要是家庭親屬提供的非正式照料服務，后者是指由機構提供或由雇傭關系形成的正式照料。目前，非正式照料是主流，其中配偶和子女是其最重要的非正式主要照料者。CHARLS數據顯示，殘疾失能的配偶照料相對較低，子女提供照料更多，這與殘疾失能人口的婚姻狀況有關，因為殘疾失能人群喪偶的比例更高(見表5)。

表5 主要照料者和照料形式 單位：%

在獲得的照料時間上，兩類人群的差異很大。平均而言，殘疾失能人員獲得的照料時間每月有200.56個小時(6.68小時/天)，而非殘疾失能獲得的照料時間每月有167.2個小時(5.57小時/天)。這主要由其失能程度和所擁有的照料資源多寡決定。

2.照料需求未滿足情況比較。

本文將需求未獲得滿足用“需要幫助而無人幫助”來衡量。具體如下：從ADL單項活動需求未滿足情況來看，非殘疾失能照料需求未獲得滿足的情況更嚴重，但是從總體來看，殘疾的未滿足率為38.7 %，非殘疾的未滿足率為16%。如果加入失能程度，殘疾失能人員未獲得滿足的程度更加嚴重(見表6)。另外，從程度上看，失能程度越高，未獲得滿足的情況越嚴重。

表6 殘疾失能與非殘疾失能兩類人群各項活動需求未滿足情況 單位：%

五、回歸結果及分析

通過多元回歸分析發現(見表7，模型1)，在控制其他影響因素后，殘疾失能人員和非殘疾失能人員在獲得的照護時間上存在顯著差異，前者比后者多獲得103.05個小時/月(3.4個小時/天)。如果從殘疾類型看(見表7，模型2)，軀體殘疾、視力殘疾獲得的照料時間更多一些，而精神智力殘疾、聽力殘疾和言語殘疾獲得的照料時間并無顯著差異，這可能是因為軀體殘疾和視力殘疾對生活的影響更為全面和深遠，即便在相似的情況下如失能程度、年齡、性別等，這兩類殘疾對照料者的依賴更強，照料需求更全面，相應得到的照料也更多。此外，失能程度越嚴重，獲得照護時間越多，失能程度每加嚴重一個級別平均多需要195.88小時/每月，即平均6.5個小時/天；是否患有殘疾也會增加獲得的照料時間103.05個小時/月，即平均3.4小時/天；同時，年齡也是獲得照料時間增加的顯著因素，每年長一歲需要多6.69小時/月的照護時間；性別也是重要的影響因素，女性比男性需要更多照料，每月多127.19小時。

表7 殘疾失能與非殘疾失能兩類人群已獲得照護時間比較

注：***、**、*分別表示在1%、5%、10%的水平上顯著，括號內數值為標準誤。

在已知獲得照料時間和滿足程度之后，如果部分未滿足，則總的照料需求時間=獲得的照料時間/滿足程度；如果完全得到滿足，則總需求照料時間=獲得照料時間；如果照料需求完全未滿足，則可通過回歸方程預測其需要的總照料時間。通過回歸分析發現(見表8)，不論是殘疾人總體還是分類別，殘疾人失能與非殘疾失能在總照護需求上并沒有顯著差異。

表8 殘疾失能與非殘疾失能兩類人群總照料需求比較

續表

注：***、**、*分別表示在1%、5%、10%的水平上顯著，括號內數值為標準誤。

獲得照料并不意味著得到充分的滿足，需求未滿足是更值得關注的問題。通過未滿足程度(0=完全得到滿足，1=低程度部分未滿足，2=高程度部分未滿足，3=完全未得到滿足)的OLogit回歸模型回歸結果分析發現，是否殘疾對未滿足程度沒有顯著的影響。通過Possion回歸對未滿足項數進行穩健性回歸分析能夠發現是否殘疾對未滿足程度沒有顯著影響。但是對軀體殘疾和智力精神殘疾有負向的影響，即軀體殘疾失能的人群和智力精神的殘疾失能的人群未滿足程度更低。如前所述，這兩類殘疾人得到的照料比較多，在相同的需求時間下，未滿足的部分就會減少(見表9)。

表9 殘疾失能與非殘疾失能兩類人群照護需求未滿足比較

續表

注：***、**、*分別表示在1%、5%、10%的水平上顯著,括號內數值為標準誤。

六、政策建議

本文的研究結果表明，殘疾失能群體與非殘疾失能群體的照料需求并沒有統計學上的顯著差異。這意味著在長期護理保險能夠覆蓋所有需要長期護理的群體之后，重度殘疾人護理制度已無獨立存在的必要，應該歸入長期護理保險之中。考慮到現階段長期護理保險制度尚處于試點階段，不論是保障范圍、保障程度還是服務內容都非常有限，特別是很多試點地區的長期護理保險制度尚未覆蓋到農村居民，仍以城鎮職工為參保對象的現實，現行的重度殘疾人護理制度仍有存在的合理性。

在重度殘疾人護理制度存續期間，應該對現有的殘疾類型(軀體殘疾與否)二分法進一步細分。本文的研究結果表明，軀體殘疾和視力殘疾相對于其他類型的殘疾家庭實際照料負擔更重，需要適當加大傾斜力度。同時，為更好地將重度殘疾人護理制度與未來長期護理保險制度相銜接，在重度殘疾人護理需求上，除考慮自身殘疾類型、殘疾等級外，還需考慮受教育水平、性別、年齡以及家庭經濟狀況等因素。本文的研究結果表明，即使兩個殘疾人的殘疾類型、殘疾等級完全相同，但教育程度較低、低齡、男性殘疾人的照料需求未滿足程度相對更高。

此外，當前對重度殘疾人護理需求，僅僅考慮了殘疾等級為一級和二級的殘疾人護理需求。占殘疾群體多數的輕度殘疾人完全沒有享受。本文研究表明輕度殘疾人的照料需求未滿足程度相對較高，由此造成殘疾群體內部的重度殘疾人和輕度殘疾人之間的不公平，未來的政策設計中應逐步將輕度殘疾人護理需求納入其中。