滋陰補(bǔ)腎法對(duì)老年慢性腎臟病中期的療效觀察

胡強(qiáng)

摘要：目的：結(jié)合臨床觀察滋陰補(bǔ)腎法對(duì)老年慢性腎臟病中期的中醫(yī)癥狀、GFR、尿蛋白方面有無(wú)明顯改善。方法：在武漢市中心醫(yī)院綜合二科住院部及門(mén)診收治的病人中隨機(jī)選取62例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，編號(hào)隨機(jī)分成兩組：①對(duì)照組：予以貝前列素納片+復(fù)方-α酮酸片治療6周。②治療組：西藥治療方案同對(duì)照組，同時(shí)加用滋陰補(bǔ)腎法（生脈飲加減）治療6周。結(jié)果：治療組有效率83.3%，較對(duì)照組有效率56.7%，總有效率明顯提高（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腎小球?yàn)V過(guò)率治療組治療前后有明顯的差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對(duì)照組差異不明顯;在降尿蛋白方面治療組較對(duì)照組從第四周開(kāi)始出現(xiàn)明顯療效差異（P>0.05）。結(jié)論：滋陰補(bǔ)腎法（生脈飲加減）聯(lián)合常規(guī)西藥治療老年性CKD中晚期患者在改善中醫(yī)癥候，降低蛋白尿及增加腎臟濾過(guò)方面較單純西藥治療有明顯優(yōu)勢(shì)，中西醫(yī)結(jié)合治療效果更佳。

關(guān)鍵詞：滋陰補(bǔ)腎法;生脈飲加減;老年慢性腎臟病中期。

【中圖分類(lèi)號(hào)】R322.6? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A??? 【文章編號(hào)】2107-2306（2020）02-016-02

慢性腎臟病（Chronic kidney disease CKD）是一種原發(fā)性因素或繼發(fā)性因素，導(dǎo)致雙側(cè)腎臟腎單位出現(xiàn)一定量的不可逆損傷壞死，使腎臟的生理功能（如腎小球的濾過(guò)、腎小管的重吸收、重組人促紅素的生成和1-25活性VitD3的活化等）異常，從而產(chǎn)生一系列臨床癥狀（如水鈉潴留、電解質(zhì)紊亂、酸中毒等）及其并發(fā)癥（腎性貧血、腎性骨病等），近年來(lái)人們生活節(jié)奏的不斷加快，巨大的精神壓力，不合宜的生活及飲食習(xí)慣，人口結(jié)構(gòu)趨向以老年人居多為主，都導(dǎo)致了可引起繼發(fā)性腎小球疾病的慢性基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿〉龋┑陌l(fā)病率居高不下^[1]。CKD的預(yù)防與治療成為當(dāng)代社會(huì)對(duì)于慢病治療的重中之重，而單純西醫(yī)治療也存在諸多不足之處，因此，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)慢性腎臟病的治療上開(kāi)始走向臨床，在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，并沒(méi)有“慢性腎臟病”這個(gè)名詞，CKD3期多與“水腫”“腎勞”疾病相類(lèi)似，CKD4-5期則屬“癃閉”“關(guān)格”等范疇^[2]，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在中醫(yī)基礎(chǔ)理論體系下對(duì)CKD進(jìn)行辯證分析，多數(shù)醫(yī)家人為CKD中晚期多屬本虛兼夾標(biāo)實(shí)。下面主要討論在CKD中晚期患者肝腎陰虛時(shí)運(yùn)用滋陰補(bǔ)腎法的臨床療效。

1材料與方法

1.1一般資料

選取62例來(lái)源于2017年11月1日至2019年1月1日期間武漢市中心醫(yī)院綜合二科住院部及門(mén)診收治的符合慢性腎臟病中期診斷，且中醫(yī)辯證分型為肝腎陰虛證的患者。通過(guò)入選標(biāo)準(zhǔn)的患者中62例患者按入院時(shí)間編號(hào)后，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表，分為對(duì)照組31例（行常規(guī)西藥治療）和治療組31例（常規(guī)西藥聯(lián)合生脈散加減治療）。在治療過(guò)程中，對(duì)照組脫落1例（自行退出），實(shí)際完成30例，治療組有1例因患者無(wú)法配合等原因脫落，最終，對(duì)照組完成30例，治療組完成30例。入組人員排除其他重大疾病，入組前與參與者詳細(xì)講述此實(shí)驗(yàn)的研究意義，并在征得受試者同意后簽署知情同意書(shū)。兩組患者在性別、年齡、病程等一般情況方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，資料具有可比性。

1.2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease， CKD）中期的診斷標(biāo)準(zhǔn)^[3]參考《KDOQI Clinical Practice Guideline for Evaluation and Management of Chronic Kidney Pisease?！?/p>

慢性腎臟病中醫(yī)分型診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥 臨床研究指導(dǎo)原則》：肝腎陰虛型：①主癥： 腰膝腿軟，頭暈耳鳴，五心躁熱，少氣乏力; ②次癥： 口燥咽干，大便干結(jié)，尿少色黃，面色暗紫。舌暗淡，或有瘀斑（ 點(diǎn)） 。脈沉細(xì)無(wú)力。凡具備其中任何 3 項(xiàng)者，即可診斷為該證。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)以及剔除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CKD診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合CKD肝腎陰虛型診斷標(biāo)準(zhǔn);③年齡>60歲;男女不限。④既往規(guī)范化治療 ，試驗(yàn)期間按囑服用藥物。⑤同意參加本次臨床研究，配合進(jìn)行相關(guān)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<60歲患者;②合并其他慢性疾病需要長(zhǎng)期服藥，影響療效判斷者;③有其他器官?lài)?yán)重疾患者，或有精神疾病及惡性腫瘤患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①治療過(guò)程中不能按照醫(yī)囑服用藥物或是自行調(diào)整藥物者;②治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥患者;③治療過(guò)程中患其他疾病需相關(guān)藥物治療者。

1.4方法：

①對(duì)照組：予以貝前列素納片（凱納20mg/片，一次一片，一日兩次），復(fù)方-α酮酸片（0.63g/片，一次四片，一日三次），治療療程6周。②治療組：西藥治療方案同對(duì)照組，同時(shí)加用生脈散（人參10g，麥冬15g，五味子6g，沙參10g;黃精10g;枸杞子6g，沙苑子10g;甘草6g辯證加減：在治療過(guò)程中扶正基礎(chǔ)上應(yīng)兼顧祛邪，如濕熱阻遏中焦者， 常用黃連、竹茹、佩蘭、蘇梗。下焦?jié)駸崮蝾l、尿急、尿痛者， 常用蒲公英、竹葉、車(chē)前草。大便干結(jié)者， 常用麻子仁、制大黃。中藥湯劑可由武漢市中心醫(yī)院煎制亦可以患者自煎，200ml每袋，每日兩次，每次一袋），治療療程6周。

①中醫(yī)癥狀改善情況，試驗(yàn)過(guò)程中每周同一時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，并根據(jù)《中藥新藥 臨床研究指導(dǎo)原則》中醫(yī)癥狀評(píng)分量表進(jìn)行合理打分，統(tǒng)計(jì)積分情況，最后計(jì)算得出癥狀改善情況，其改善率=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。通過(guò)改善率大致判斷治療療效。②治療前及治療后每 2 w 檢查記錄 1 次尿常規(guī)、血常規(guī)、腎功能、凝血常規(guī)、24 h尿蛋白定量。③中醫(yī)癥候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ，參照2002版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》制定：顯效 患者相關(guān)癥狀及體征有明顯改善，同時(shí)中醫(yī)癥候證候積分減少≥75%。有效 患者相關(guān)癥狀及體征有輕度改善，但不明顯;同時(shí)中醫(yī)癥候證候積分減少≥35%，但<75%。無(wú)效 患者相關(guān)癥狀及體征基本無(wú)改善，甚或加重，證候積分減少<35%。④內(nèi)生肌酐清除率公式為：Ccr=（140-年齡）·體重（kg）/72·Scr（mg/mL）或Ccr=[（140-年齡）·體重（kg）]/[0.818·Scr（umol/L）]女性按計(jì)算結(jié)果乘以0.85。用內(nèi)生肌酐清除率代替腎小球?yàn)V過(guò)率對(duì)GFR進(jìn)行評(píng)估。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次臨床觀察所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行處理，對(duì)計(jì)量資料若符合正態(tài)分布則用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（`X±S ）來(lái)表示，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料進(jìn)行X2檢驗(yàn);P<0.05則有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者中醫(yī)證候有效率比較

表1顯示，治療組顯效4例，有效21例，無(wú)效5例，總有效率83.3%，對(duì)照組顯效2例，有效15例，無(wú)效13例，總有效率56.7%，與對(duì)照組相比，總有效率明顯提高（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示治療組改善中醫(yī)癥候較對(duì)照組有明顯優(yōu)勢(shì)。

2.2 腎小球?yàn)V過(guò)率差異比較

如表2所示，老年性肝腎陰虛CKD期患者在治療前后，治療組在治療6w后eGFR[84.40±26.79ml/（min·1.73m?）]較治療前[72.86±21.79ml/（min·1.73m?）]改善有明顯差異（p=0.015<0.005）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示治療組對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率有一定回復(fù)作用，對(duì)照組在治療6w后eGFR[67.41±22.65ml/（min·1.73m?）]較治療前[76.80±31.39ml/（min·1.73m?）]，腎小球?yàn)V過(guò)率明顯下降（p=0.103>0.005）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 兩組患者24小時(shí)尿蛋白定量檢測(cè)差異比較

表3-4示，對(duì)照組治療前后無(wú)明顯顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，p=0.135>0.05，治療組在治療后第2周24小時(shí)尿蛋白定量（2.89±1.72g/L）較治療前（4.05±1.91g/L）減少有顯著性差異p=0.01<0.05，提示尿蛋白減少在第2周開(kāi)始顯效，并持續(xù)到觀察結(jié)束。同一時(shí)間點(diǎn)比較，治療組第4周24尿蛋白定量（2.51±1.57g/L）較對(duì)照組（3.21±1.76g/L）變化差異達(dá)到顯著性差異p=0.026<0.05，提示第4周開(kāi)始試驗(yàn)組較對(duì)照組降尿蛋白療效更佳，并持續(xù)到觀察結(jié)束。

3 討論

目前我國(guó)影響正常人群腎功能進(jìn)行性惡化最終形成CKD的主要病因分三大類(lèi)：IgA腎病、糖尿病腎病、高血壓腎病。隨著糖尿病、高血壓等發(fā)病率的增加，繼發(fā)性因素的基數(shù)上漲，目前中國(guó)CKD人群的患病率已與世界水平相當(dāng)。我國(guó)終末期腎衰竭的最主要原因也已由IgA腎病變成了糖尿病腎病^[4]。目前CKD患者以保護(hù)殘存腎功能，改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量為目標(biāo)，

通過(guò)上述結(jié)果我們可以得到中西醫(yī)結(jié)合治療在改善中醫(yī)癥狀、提高腎小球?yàn)V過(guò)率、降低尿蛋白方面較單純西醫(yī)治療有更好的臨床療效（P<0.05）。腎臟^[5]作為維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要器官，排泄血液中代謝廢物參與尿液的生成是其主要功能，由血管內(nèi)皮細(xì)胞+基底膜+足細(xì)胞共同構(gòu)成腎小球?yàn)V過(guò)膜的分子屏障及電荷屏障，保證代謝廢物的排除同時(shí)，防止?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)（如白蛋白等）的丟失，由于CKD早期臨床癥狀不明顯，故一般患者明確自己患病時(shí)腎單位多已損毀一半以上。保護(hù)殘余腎單位至關(guān)重要。CKD的西醫(yī)治療圍繞兩方面進(jìn)行，原發(fā)病的治療及危險(xiǎn)因素的預(yù)防為其一，CKD患者一體化治療為其二。但由于患者僅僅延長(zhǎng)生存時(shí)長(zhǎng)，在生活中仍有諸多中醫(yī)證候影響著生存質(zhì)量，西醫(yī)的局限性就越發(fā)凸顯。

中醫(yī)治療疾病^[6]從辨證論治出發(fā)，遵循天人合一的整體觀念，對(duì)改善患者自覺(jué)癥狀有著天然優(yōu)勢(shì)，西藥針對(duì)CKD治療^[7]主要表現(xiàn)在維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，糾正原發(fā)病因以及積極預(yù)防并發(fā)癥等方面，但由于每天需要服用大量西藥，患者經(jīng)濟(jì)上以及心理上存在很大負(fù)擔(dān)，雖能將腎功能下降的趨勢(shì)延緩，但在臨床觀察中，也有相當(dāng)一部分患者反映，難以堅(jiān)持按照醫(yī)囑服藥，體內(nèi)毒素未及時(shí)清除，電解質(zhì)及酸堿平衡的失調(diào)，可能加速腎功能的惡化，同時(shí)針對(duì)中醫(yī)臨床癥狀的改善十分有限，這些臨床癥狀也進(jìn)一步拉低患者的生活質(zhì)量，在這樣的情況下，中醫(yī)辨證施治則可取得比較好的療效，在癥狀的改善，也可以減輕患者用藥負(fù)擔(dān)，正是因?yàn)樽裱酥嗅t(yī)基礎(chǔ)理論，金水相生，陽(yáng)中求陰。方中人參補(bǔ)益肺氣，肺氣旺盛則四臟之氣旺盛，麥冬補(bǔ)水源清燥，金水相生，肺腎陰陽(yáng)互滋，五味子收耗散之氣，黃精補(bǔ)益腎精，枸杞子走肝腎經(jīng)長(zhǎng)于滋腎精，補(bǔ)肝血，為平補(bǔ)肝腎之要藥，沙苑子根據(jù)陰陽(yáng)互根互用的原則，陽(yáng)中求陰;甘草調(diào)和諸藥，共滋腎柔肝、養(yǎng)陰生津之功。

本次臨床觀察發(fā)現(xiàn)生脈飲加減聯(lián)合常規(guī)西藥治療老年性CKD中晚期患者在改善中醫(yī)癥候，降低蛋白尿及增加腎臟濾過(guò)方面較單純西藥治療有明顯差異，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示中西醫(yī)結(jié)合治療（常規(guī)西藥聯(lián)合生脈飲加減）療效更好，同時(shí)臨床觀察過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)患者，可認(rèn)為安全性尚可，值得推廣。然而本次臨床觀察時(shí)間、樣本數(shù)有限，關(guān)于滋陰補(bǔ)腎法治療老年性慢性腎臟病中晚期的有效性需要循證醫(yī)學(xué)來(lái)證 實(shí)。

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