雙側(cè)穿刺置管建立體外膜肺氧合血管通路的觀察研究

蘇用鵬 盧劍海 劉長智 朱瑞秋 溫樹超 左六二

摘要： 目的? 對比單側(cè)穿刺置管與雙側(cè)穿刺置管建立體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）效率與并發(fā)癥，為ECMO血管通路的建立提供經(jīng)驗。方法 選擇2013年5月至2018年6月在南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院，在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺建立靜動脈模式-ECMO的患者。根據(jù)置管方式，分為單側(cè)穿刺置管組與雙側(cè)穿刺置管組。單側(cè)穿刺組，在同側(cè)下肢先后置入遠(yuǎn)端灌注管、股動靜脈導(dǎo)管。雙側(cè)穿刺組在一側(cè)下肢置入遠(yuǎn)端灌注及股動脈導(dǎo)管的同時，對側(cè)下肢置入股靜脈導(dǎo)管。結(jié)果 共納入58例患者，其中雙側(cè)穿刺組52例，單側(cè)穿刺組6例。雙側(cè)穿刺組成功率為88.5%，單側(cè)穿刺組成功率為66.7% （P=0.189）。雙側(cè)穿刺組置管時間小于單側(cè)穿刺組（32.8±15.3min 比 47.5±23.3min，t=-2.098，P=0.040）。肢體并發(fā)癥比較：雙側(cè)穿刺組共7例出現(xiàn)肢體并發(fā)癥，5例下肢缺血性損傷，1例假性動脈瘤形成，1例置管部位感染;單側(cè)穿刺組1例出現(xiàn)下肢缺血，兩組肢體并發(fā)癥無統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論 與單側(cè)穿刺置管比較，雙側(cè)穿刺置管可能縮短置管時間，有利于快速建立ECMO的血管通路。

關(guān)鍵詞： 體外膜氧合;經(jīng)皮穿刺置管;血管通路

【中圖分類號】R322.3?? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A??? 【文章編號】2107-2306（2020）02-070-01

體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是體外生命支持技術(shù)之一，能夠部分或完全替代患者心肺功能，實現(xiàn)心肺休息，為疾病恢復(fù)贏得時間。快速建立血管通路是啟動ECMO支持的首要環(huán)節(jié)^[1]。我院在早期選擇單側(cè)經(jīng)皮穿刺的置管方式，但因局部空間有限，不利于操作，從2015年7月開始選擇雙側(cè)穿刺置管方式。本文回顧了我院ECMO患者資料，對比單側(cè)穿刺置管與雙側(cè)穿刺置管效果與并發(fā)癥，為ECMO血管通路建立的選擇提供經(jīng)驗。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年5月至2018年6月在南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，經(jīng)皮穿刺建立靜動脈模式-ECMO的危重患者。共納入58例患者，其中男性42例，女性16例，年齡為48.0±21.1歲，急性心肌梗死26例，急性暴發(fā)性心肌炎11例，不明原因心臟驟停6例，急性肺栓塞2例，心臟術(shù)后3例，心肌病3例，其他病因7例。

本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)院內(nèi)倫理委員會批準(zhǔn)，并獲得患者家屬的知情同意。

1.2 ECMO設(shè)備與血管通路的建立

1.2.1 ECMO設(shè)備

使用Medtronic 或者M(jìn)aquet公司的離心泵、氧合器、體外循環(huán)導(dǎo)管及穿側(cè)附件，動脈導(dǎo)管為15～17 Fr，靜脈導(dǎo)管為19～21 Fr，下肢遠(yuǎn)端灌注導(dǎo)管為7 Fr。根據(jù)B超評估血管情況選擇合適的導(dǎo)管型號。

1.2.2 血管通路的建立

我們單位是由ICU醫(yī)師負(fù)責(zé)置管，胸外科醫(yī)生必要時予以支持。2013年5月至2015年6月選擇單側(cè)穿刺置管，2015年7月至2018年6月選擇雙側(cè)穿刺置管。兩組均在B超引導(dǎo)下采用Seldinger方法經(jīng)皮穿刺置管，并在股淺動脈預(yù)防性置入遠(yuǎn)端灌注管改善下肢血供。單側(cè)穿刺置管組，在同側(cè)下肢先后置入遠(yuǎn)端灌注管、股動脈導(dǎo)管及股靜脈導(dǎo)管。雙側(cè)穿刺置管組，由兩位醫(yī)師同時操作，在一側(cè)下肢置入遠(yuǎn)端灌注及股動脈導(dǎo)管的同時，對側(cè)下肢置入股靜脈導(dǎo)管。置管失敗定義：分別由兩位醫(yī)師經(jīng)多次（>3次）穿刺置管未能成功。穿刺置管失敗的患者改局部切開，直視下置管，其置管時間記錄改為從穿刺置管開始到成功建立血管通路為止。動靜脈導(dǎo)管接入ECMO管道，實施靜動脈模式-ECMO支持，轉(zhuǎn)流途徑為股靜脈-離心泵-氧合器-股動脈。遠(yuǎn)端灌注管作為旁路，接ECMO為下肢遠(yuǎn)端供血。

1.3 數(shù)據(jù)的采集與統(tǒng)計學(xué)分析

收集患者一般資料，兩組患者的置管時間、置管成功率以及下肢并發(fā)癥，后者包括下肢缺血性損傷、下肢動靜脈血栓形成、假性動脈瘤形成、置管部位大出血、感染。定量參數(shù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（???? ）表示，比較用t 檢驗。計數(shù)（定性）資料用率或構(gòu)成比表示，比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率檢驗。P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

2.結(jié)果

雙側(cè)穿刺組共52例，單側(cè)穿刺組共6例。兩組主要原發(fā)疾病為急性心肌梗死，其次為暴發(fā)性心肌炎;ECMO支持指證主要為難治性心源性休克，其次為難治性心臟驟停;建立ECMO地點(diǎn)主要在ICU，其次在介入導(dǎo)管室。

總體穿刺成功率為86.2%，雙側(cè)穿刺組成功率為88.5%，單側(cè)穿刺組成功率為66.7% （P=0.189）。雙側(cè)穿刺組置管時間明顯小于單側(cè)穿刺組（32.8±15.3min 比 47.5±23.3min， t=-2.098， P=0.040）。肢體并發(fā)癥比較：雙側(cè)穿刺組共7例患者出現(xiàn)肢體并發(fā)癥，5例為下肢缺血性損傷，1例為假性動脈瘤形成，1例為置管部位感染;單側(cè)穿刺組1例出現(xiàn)下肢缺血，兩組在肢體并發(fā)癥方面無統(tǒng)計學(xué)差異，見表2。

3.討論

經(jīng)皮穿刺建立ECMO血管通路具有損傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，易被ICU醫(yī)師掌握等特點(diǎn)，是目前主要置管方式之一。對于嚴(yán)重急性循環(huán)衰竭患者，尤其是并發(fā)心臟驟停或難治性心源性休克，快速建立機(jī)械循環(huán)輔助裝置，恢復(fù)有效循環(huán)，縮短低灌注時間，是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

雙側(cè)穿刺置管成功率高，可能縮短置管時間，有助于更快速建立ECMO支持。我科在早期選擇單側(cè)肢體穿刺置管方式，在救治一例老年心肌梗死患者過程中，因其局部的股靜脈解剖變異，無法在同側(cè)下肢同時置入動、靜脈導(dǎo)管，我們采取雙側(cè)穿刺置管的方式。雙側(cè)穿刺置管由兩位醫(yī)師在兩側(cè)肢體同時操作，操作更為便捷，并減少誤穿動靜脈的風(fēng)險，從而提高置管效率。本研究顯示，我們比較兩種穿刺置管方式，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)穿刺置管時間更短。

雙側(cè)穿刺置管方式未增加下肢并發(fā)癥風(fēng)險，安全有效。本研究顯示兩種經(jīng)皮穿刺置管方式在下肢并發(fā)癥方面無顯著差異。ECMO相關(guān)肢體并發(fā)癥最常見為肢體缺血。國外一項meta分析，共納入1866例ECMO患者，結(jié)果顯示經(jīng)股動靜建立的外周型ECMO支持的患者有16.9%發(fā)生肢體缺血^[2]。

局限性：本研究為回顧性研究，單側(cè)穿刺組均為研究早期階段，而雙側(cè)穿刺組均為后期階段，隨著經(jīng)驗的積累與熟練程度提高，后期置管時間會縮短，對兩組置管時間存在一定的影響。另外單側(cè)穿刺組樣本較少，統(tǒng)計學(xué)存在偏差，需要在后續(xù)研究中擴(kuò)大樣本量，或者進(jìn)行隨機(jī)對照研究。

綜述，與單側(cè)穿刺置管比較，雙側(cè)穿刺置管可能縮短置管時間，有利于快速建立ECMO的血管通路。

參考文獻(xiàn)

[1] Abrams D， Garan A R， Abdelbary A， et al. Position paper for the organization of ECMO programs for cardiac failure in adults[J]. Intensive Care Medicine，2018，44（6）：717-729.

[2] Cheng R， Hachamovitch R， Kittleson M， et al. Complications of extracorporeal membrane oxygenation for treatment of cardiogenic shock and cardiac arrest： a meta-analysis of 1，866 adult patients[J]. Ann Thorac Surg，2014，97（2）：610-616.

通訊作者：左六二，Email：13500276597@163.com

基金項目：佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項目（2016AB003583）