雙側穿刺置管建立體外膜肺氧合血管通路的觀察研究

蘇用鵬 盧劍海 劉長智 朱瑞秋 溫樹超 左六二

摘要： 目的? 對比單側穿刺置管與雙側穿刺置管建立體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）效率與并發癥，為ECMO血管通路的建立提供經驗。方法 選擇2013年5月至2018年6月在南方醫科大學順德醫院重癥醫學科住院，在B超引導下經皮穿刺建立靜動脈模式-ECMO的患者。根據置管方式，分為單側穿刺置管組與雙側穿刺置管組。單側穿刺組，在同側下肢先后置入遠端灌注管、股動靜脈導管。雙側穿刺組在一側下肢置入遠端灌注及股動脈導管的同時，對側下肢置入股靜脈導管。結果 共納入58例患者，其中雙側穿刺組52例，單側穿刺組6例。雙側穿刺組成功率為88.5%，單側穿刺組成功率為66.7% （P=0.189）。雙側穿刺組置管時間小于單側穿刺組（32.8±15.3min 比 47.5±23.3min，t=-2.098，P=0.040）。肢體并發癥比較：雙側穿刺組共7例出現肢體并發癥，5例下肢缺血性損傷，1例假性動脈瘤形成，1例置管部位感染;單側穿刺組1例出現下肢缺血，兩組肢體并發癥無統計學差異。結論 與單側穿刺置管比較，雙側穿刺置管可能縮短置管時間，有利于快速建立ECMO的血管通路。

關鍵詞： 體外膜氧合;經皮穿刺置管;血管通路

【中圖分類號】R322.3?? 【文獻標識碼】A??? 【文章編號】2107-2306（2020）02-070-01

體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是體外生命支持技術之一，能夠部分或完全替代患者心肺功能，實現心肺休息，為疾病恢復贏得時間。快速建立血管通路是啟動ECMO支持的首要環節^[1]。我院在早期選擇單側經皮穿刺的置管方式，但因局部空間有限，不利于操作，從2015年7月開始選擇雙側穿刺置管方式。本文回顧了我院ECMO患者資料，對比單側穿刺置管與雙側穿刺置管效果與并發癥，為ECMO血管通路建立的選擇提供經驗。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年5月至2018年6月在南方醫科大學順德醫院重癥醫學科，經皮穿刺建立靜動脈模式-ECMO的危重患者。共納入58例患者，其中男性42例，女性16例，年齡為48.0±21.1歲，急性心肌梗死26例，急性暴發性心肌炎11例，不明原因心臟驟停6例，急性肺栓塞2例，心臟術后3例，心肌病3例，其他病因7例。

本研究符合醫學倫理學標準，經院內倫理委員會批準，并獲得患者家屬的知情同意。

1.2 ECMO設備與血管通路的建立

1.2.1 ECMO設備

使用Medtronic 或者Maquet公司的離心泵、氧合器、體外循環導管及穿側附件，動脈導管為15～17 Fr，靜脈導管為19～21 Fr，下肢遠端灌注導管為7 Fr。根據B超評估血管情況選擇合適的導管型號。

1.2.2 血管通路的建立

我們單位是由ICU醫師負責置管，胸外科醫生必要時予以支持。2013年5月至2015年6月選擇單側穿刺置管，2015年7月至2018年6月選擇雙側穿刺置管。兩組均在B超引導下采用Seldinger方法經皮穿刺置管，并在股淺動脈預防性置入遠端灌注管改善下肢血供。單側穿刺置管組，在同側下肢先后置入遠端灌注管、股動脈導管及股靜脈導管。雙側穿刺置管組，由兩位醫師同時操作，在一側下肢置入遠端灌注及股動脈導管的同時，對側下肢置入股靜脈導管。置管失敗定義：分別由兩位醫師經多次（>3次）穿刺置管未能成功。穿刺置管失敗的患者改局部切開，直視下置管，其置管時間記錄改為從穿刺置管開始到成功建立血管通路為止。動靜脈導管接入ECMO管道，實施靜動脈模式-ECMO支持，轉流途徑為股靜脈-離心泵-氧合器-股動脈。遠端灌注管作為旁路，接ECMO為下肢遠端供血。

1.3 數據的采集與統計學分析

收集患者一般資料，兩組患者的置管時間、置管成功率以及下肢并發癥，后者包括下肢缺血性損傷、下肢動靜脈血栓形成、假性動脈瘤形成、置管部位大出血、感染。定量參數用均數±標準差（???? ）表示，比較用t 檢驗。計數（定性）資料用率或構成比表示，比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率檢驗。P<0.05，差異有統計學意義。用SPSS 19.0軟件進行數據處理。

2.結果

雙側穿刺組共52例，單側穿刺組共6例。兩組主要原發疾病為急性心肌梗死，其次為暴發性心肌炎;ECMO支持指證主要為難治性心源性休克，其次為難治性心臟驟停;建立ECMO地點主要在ICU，其次在介入導管室。

總體穿刺成功率為86.2%，雙側穿刺組成功率為88.5%，單側穿刺組成功率為66.7% （P=0.189）。雙側穿刺組置管時間明顯小于單側穿刺組（32.8±15.3min 比 47.5±23.3min， t=-2.098， P=0.040）。肢體并發癥比較：雙側穿刺組共7例患者出現肢體并發癥，5例為下肢缺血性損傷，1例為假性動脈瘤形成，1例為置管部位感染;單側穿刺組1例出現下肢缺血，兩組在肢體并發癥方面無統計學差異，見表2。

3.討論

經皮穿刺建立ECMO血管通路具有損傷小，并發癥發生率低，易被ICU醫師掌握等特點，是目前主要置管方式之一。對于嚴重急性循環衰竭患者，尤其是并發心臟驟停或難治性心源性休克，快速建立機械循環輔助裝置，恢復有效循環，縮短低灌注時間，是改善預后的關鍵。

雙側穿刺置管成功率高，可能縮短置管時間，有助于更快速建立ECMO支持。我科在早期選擇單側肢體穿刺置管方式，在救治一例老年心肌梗死患者過程中，因其局部的股靜脈解剖變異，無法在同側下肢同時置入動、靜脈導管，我們采取雙側穿刺置管的方式。雙側穿刺置管由兩位醫師在兩側肢體同時操作，操作更為便捷，并減少誤穿動靜脈的風險，從而提高置管效率。本研究顯示，我們比較兩種穿刺置管方式，發現雙側穿刺置管時間更短。

雙側穿刺置管方式未增加下肢并發癥風險，安全有效。本研究顯示兩種經皮穿刺置管方式在下肢并發癥方面無顯著差異。ECMO相關肢體并發癥最常見為肢體缺血。國外一項meta分析，共納入1866例ECMO患者，結果顯示經股動靜建立的外周型ECMO支持的患者有16.9%發生肢體缺血^[2]。

局限性：本研究為回顧性研究，單側穿刺組均為研究早期階段，而雙側穿刺組均為后期階段，隨著經驗的積累與熟練程度提高，后期置管時間會縮短，對兩組置管時間存在一定的影響。另外單側穿刺組樣本較少，統計學存在偏差，需要在后續研究中擴大樣本量，或者進行隨機對照研究。

綜述，與單側穿刺置管比較，雙側穿刺置管可能縮短置管時間，有利于快速建立ECMO的血管通路。

參考文獻

[1] Abrams D， Garan A R， Abdelbary A， et al. Position paper for the organization of ECMO programs for cardiac failure in adults[J]. Intensive Care Medicine，2018，44（6）：717-729.

[2] Cheng R， Hachamovitch R， Kittleson M， et al. Complications of extracorporeal membrane oxygenation for treatment of cardiogenic shock and cardiac arrest： a meta-analysis of 1，866 adult patients[J]. Ann Thorac Surg，2014，97（2）：610-616.

通訊作者：左六二，Email：13500276597@163.com

基金項目：佛山市醫學類科技攻關項目（2016AB003583）