支架輔助栓塞術(shù)在前交通寬頸動脈瘤破裂出血治療中的應(yīng)用價值分析

黃毅

摘要：目的：探究前交通寬頸動脈瘤破裂出血應(yīng)用支架輔助栓塞術(shù)治療的臨床價值。方法：納入30例2015～2019年本院收治的前交通寬頸動脈瘤破裂出血患者進(jìn)行研究，均采用支架輔助栓塞術(shù)進(jìn)行治療，觀察患者的治療效果。結(jié)果：支架均成功到位，覆蓋瘤頸，置入成功率100%;術(shù)后即刻DSA結(jié)果顯示Raymond 1級26例，Raymond 2級4例;術(shù)后隨訪療效良好者（mRS評分0～2分）26例，療效不良者（mRS評分3～6分）2例，死亡2例，療效良好率為86.67%;并發(fā)癥發(fā)生率40%。結(jié)論：支架輔助栓塞術(shù)能夠促進(jìn)前交通寬頸動脈瘤破裂出血致密栓塞，避免動脈再次破裂出血，改善預(yù)后，安全可靠。

關(guān)鍵詞：支架;栓塞;前交通寬頸動脈瘤;破裂出血;彈簧圈

【中圖分類號】R73?? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A??? 【文章編號】2107-2306（2020）02-112-02

前交通動脈是顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生的常見部位，且最容易發(fā)生破裂出血^[1]。由于其解剖復(fù)雜，使得破裂寬頸前交通動脈瘤成為神經(jīng)外科的治療重難點。介入栓塞及開顱夾閉是臨床常見的治療顱內(nèi)動脈瘤兩種治療方法，2012年關(guān)于動脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage ，SAH）的診治指南中指出^[2]，對于介入栓塞及開顱夾閉均可行的患者應(yīng)選擇前者治療。隨著介入材料及技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的學(xué)者采用介入栓塞的方法治療顱內(nèi)動脈瘤，而對于寬頸動脈瘤目前最為常見的是在支架輔助下的彈簧圈栓塞治療，但其安全性還存在一些爭議。為探究支架輔助下彈簧圈栓塞治療前交通寬頸動脈瘤破裂出血的效果及安全性，本文對2015～2019年本院收治的30例該類患者進(jìn)行研究，作出具體分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

納入30例2015～2019年本院收治的前交通寬頸動脈瘤破裂出血患者進(jìn)行研究。本組案例男17例，女13例;年齡40～68歲，平均（52.13±5.22）歲;Hunt-Hess分級：Ⅰ～Ⅱ級16例，Ⅲ級10例，Ⅳ級4例。所有患者瘤頸寬度>4 mm或瘤體/瘤頸<2，入院時均以頭痛、嘔吐、意識障礙等腦神經(jīng)癥狀為首發(fā)癥狀。患者或家屬知情同意本次研究;本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者均在發(fā)病后0-5天內(nèi)進(jìn)行栓塞治療，發(fā)病后一直予靜脈泵入尼莫地平，1mg/h，持續(xù)到術(shù)后1周，改口服尼莫地平片60mg，每天三次，連續(xù)2周，術(shù)前2-4小時給予負(fù)荷計量的抗血小板聚集藥物（阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg），均在全麻下完成支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)，采用seldinger血管穿刺法穿刺患者右側(cè)股動脈，置入6F動脈鞘;進(jìn)行全身肝素化：根據(jù)患者體重的2/3給予首次劑量，此后每個30 min減半給藥。6F導(dǎo)引導(dǎo)管置于患側(cè)頸內(nèi)動脈巖骨段進(jìn)行3D腦血管造影并重建動脈瘤模型，測量動脈瘤瘤體、瘤頸的大小及明確其與載瘤血管的關(guān)系，同時測量載瘤動脈遠(yuǎn)近端直徑，選擇合適的支架，并選擇2個最佳的工作角度，一個是用于觀察瘤頸，一個用于觀支架釋放，將支架微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下置于大腦前動脈A2段，根據(jù)動脈瘤實際情況進(jìn)行微導(dǎo)管塑形，在路徑圖下利用微導(dǎo)絲將微導(dǎo)管頭端送入動脈瘤腔內(nèi)，調(diào)整位置滿意后退出微導(dǎo)絲;根據(jù)動脈瘤的具體情況選擇合適的微彈簧圈編籃滿意后，暫不解脫，再根據(jù)載瘤動脈遠(yuǎn)近直徑大小選擇合適的支架經(jīng)支架微導(dǎo)管送至合適的位置，再將支架半釋放覆蓋大部分瘤頸，然后繼續(xù)填塞動脈瘤，直至造影證實栓塞滿意后再將支架完全釋放。術(shù)后予替羅非班5 ml/h靜脈泵入，持續(xù)12 h;予口服雙聯(lián)抗血小板聚集藥物（阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d），連續(xù)治療3個月，根據(jù)患者病情改為口服阿司匹林100mg/d，長期服用;術(shù)后根據(jù)患者情況予3H治療5-7天，根據(jù)患者顱腦CT情況給予腦室穿刺引流或行腰大池引流釋放血性腦脊液。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）栓塞完成后立即進(jìn)行DSA造影，根據(jù)Raymond分級進(jìn)行評價^[3]：Raymond 1級：致密栓塞;Raymond 2級：瘤頸殘留，瘤體致密栓塞，瘤頸顯影;Raymond 3級：瘤體殘留，瘤體顯影。（2）根據(jù)術(shù)后90 d改良Rankin量表（mRs）評分進(jìn)行預(yù)后的評價，0～2分，療效良好;3～6分，療效不良^[4]。（3）術(shù)后并發(fā)癥：以血栓形成、腦血管痙攣、再出血、腦積水等進(jìn)行評估。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

30例均手術(shù)成功，成功率為100%。DSA結(jié)果顯示Raymond 1級26例，Raymond 2級4例。

2.2 預(yù)后mRs評分

mRs評分0～2分26例，3～6分2例，死亡2例，療效良好率為86.67%（26/30），死亡2例均為術(shù)中動脈瘤再次破裂出血患者。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

血栓形成：3例，腦血管痙攣：6例，破裂出血：2例，腦積水：1例，共計發(fā)生12例，發(fā)生率為40%。

3 討論

前交通動脈血管管徑較大，承受的壓力高，當(dāng)動脈肌層發(fā)生相應(yīng)病變時，就增加發(fā)生動脈瘤的風(fēng)險，多造成SAH而被發(fā)現(xiàn)^[5]。據(jù)相關(guān)資料表明^[6]，其首次出血病死率高達(dá)35%，再次出血病死率高達(dá)60～80%，多數(shù)患者存有殘疾。由于動脈破裂出血的病死率較高，為避免在等待手術(shù)過程中出現(xiàn)破裂而失去手術(shù)的機會，故大多數(shù)學(xué)者不管處于Hutt-Hess分級哪一級的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療。前交通動脈瘤是發(fā)生率較高的顱內(nèi)動脈瘤，因其解剖位置深，與視交叉、下丘腦等結(jié)構(gòu)關(guān)系密切等特殊性，手術(shù)操作不慎易造成周圍結(jié)構(gòu)及神經(jīng)的損傷，故對操作醫(yī)師的技術(shù)有較高的要求，使得前交通動脈瘤無論是手術(shù)治療還是介入栓塞都有較高的難度，尤其是在寬頸前交通動脈瘤的治療上更具有挑戰(zhàn)性，隨著介入材料和技術(shù)的發(fā)展以及治療經(jīng)驗的不斷累積，大多研究證實了支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤具有致密栓塞率高，復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點。

本研究對30例進(jìn)行支架輔助彈簧圈栓塞治療的前交通寬頸動脈瘤破裂出血患者展開分析，結(jié)果顯示栓塞成功率達(dá)100%，說明支架輔助栓塞具有較高的成功率。通過支架能夠?qū)α鲱i部進(jìn)行塑型，防止彈簧圈脫出;支架能夠為彈簧圈提供有效的支撐力，從而提高栓塞效果;同時支架的血流引導(dǎo)能夠改善載瘤動脈的血液流變學(xué)，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增生，增強其血管結(jié)構(gòu)，降低出血的風(fēng)險^[7]。本文根據(jù)研究總結(jié)出以下幾點經(jīng)驗：①盡量縮短手術(shù)時間：血管痙攣和血栓事件的發(fā)生與手術(shù)時間的長短存在相關(guān)性;②治療前可結(jié)合3D造影結(jié)果明確瘤體、瘤頸的具體情況及與載瘤動脈的關(guān)系，選擇合適的支架尺寸和放置位置：盡量在平直血管位置釋放，若釋放在血管彎曲處可利用“推拉”等技術(shù)使支架良好貼壁。③盡量致密栓塞動脈：術(shù)后早期出血或復(fù)發(fā)與動脈瘤栓塞致密度密切相關(guān);④支架釋放時注意定位。

當(dāng)然，支架輔助技術(shù)也存在一定的手術(shù)并發(fā)癥，本研究常見的手術(shù)并發(fā)癥為腦血管痙攣、血栓形成、術(shù)中動脈瘤再次破裂出血，分別為6例、3例及2例，占比分別為20%、10%、6.67%。分析原因：導(dǎo)管、導(dǎo)絲的對顱內(nèi)血管、動脈瘤的干擾刺激是導(dǎo)致血管痙攣、動脈瘤破裂出血的主要因素;血栓形成多與血管內(nèi)侵襲性操作和支架的植入有關(guān)。所以筆者建議在術(shù)前術(shù)中應(yīng)做好充分的評估及科學(xué)全面的手術(shù)計劃，操作時必須動作輕柔，且結(jié)合瘤體的具體情況選擇合適的操作器械，減少人為因素對手術(shù)結(jié)果的影響。劉秋成^[8]等研究結(jié)果顯示26例動脈瘤破裂者支架完全釋放（100%），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)61.4%，術(shù)中有1例出現(xiàn)動脈瘤破裂，1例發(fā)生載瘤動脈內(nèi)血栓形成，分別經(jīng)止血并術(shù)后行腰大池引流、抗溶栓治療后均恢復(fù)良好，說明在顱內(nèi)動脈瘤中實施超早期支架輔助彈簧治療的有效性及安全性是值得肯定的。本研究結(jié)果顯示mRs評分0～2分26例，3～6分4例，其中死亡2例，療效良好率為86.7%，并發(fā)癥發(fā)生率為40%，說明支架輔助栓塞治療動脈瘤療效確切。

綜上所述，支架輔助栓塞術(shù)能夠促進(jìn)前交通寬頸動脈瘤破裂出血致密栓塞，避免動脈再次破裂出血，改善預(yù)后，安全可靠，是一項值得廣泛采用和推廣的技術(shù)。但本研究例數(shù)尚少，隨著支架輔助技術(shù)的推廣，期待多中心大樣本的臨床研究進(jìn)一步驗證該技術(shù)的長期療效。

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