陸臻 康磊

摘要:目的:探討枸櫞酸抗凝技術(shù)血液濾過治療在?臟手術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)?,觀察枸櫞酸抗凝?血濾患者的臨床情況,總結(jié)護理要點和干預措施,以供臨床借鑒。方法:選取心臟疾病圍術(shù)期的危重透析患者,在床旁透析治療中應(yīng)?枸櫞酸局部抗凝,血流量 100—150ml/min。分別在透析的全過程每小時監(jiān)測患者透析管路內(nèi)血 pH、剩余堿(BE) 及血總鈣水平與病人自身的動脈血?分析中的血 PH 值,剩余堿(BE)及血清鈣值對比,并記錄治療中的不良反應(yīng)及每日監(jiān)測出凝血情況。結(jié)果:患者的治療時間明顯比普通抗凝有所延長,透析后酸中毒得到糾正,無堿中毒發(fā)生,出血并發(fā)癥極少,透析前后血鈣水平無明顯變化。結(jié)論:枸櫞酸具有良好的局部抗凝效果,明顯延長了濾器的使?時間,有效降低了患者的出血傾向風險,在臨床中值得推廣。
關(guān)鍵詞:枸櫞酸抗凝;床旁血濾;凝血;護理
【中圖分類號】R248.1?? 【文獻標識碼】A??? 【文章編號】2107-2306(2020)02-206-02
目前,床旁血液濾過已廣泛應(yīng)用于危重患者的搶救治療中,而血液濾過的抗凝技術(shù)是保證床旁血液濾過順利進?的關(guān)鍵。臨床常用的抗凝方法有肝素鈉、低分子肝素鈣等,但是當遇到有活動性出血或有出血傾向的患者時,這些抗凝方法幾乎都無法使?,而真正的無肝素透析不適合于較長時間的透析,并且由于要?一定?的生理鹽?沖洗透析器,從而增加超濾?,加重透析?的超濾負荷。枸櫞酸抗凝作為一種新型的體外循環(huán)抗凝方法,與傳統(tǒng)的肝素抗凝相比,具有局部抗凝,應(yīng)?安全、簡單,顯著降低了患者的臨床出血風險等優(yōu)點;同時,由于抗凝效果好,明顯延長了濾?的使用時間,降低了治療費用,可以較好的清除溶質(zhì)和水分,保證了治療效果[2] [3] [4]。由于心臟手術(shù)的手術(shù)切?,吻合?及胸腔內(nèi)?引起出血,手術(shù)本身對患者自身的血細胞和血小板造成損害,對人體具有一定的創(chuàng)傷,因此對于心臟術(shù)后進?血液濾過治療的要求非常的?,既不可以抗凝,患者有出血風險,而運?無肝素方法,易造成血濾中血液在體外的凝固,增加經(jīng)濟負擔,所以需要我們使用枸櫞酸抗凝達到安全、有效的治療目的。
由于選擇枸櫞酸鈉抗凝治療病?的數(shù)?較少,但我們已經(jīng)在選擇?同的血濾抗凝?方法中發(fā)現(xiàn),運?常規(guī)血濾方法的患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染,甚?再次插管病人數(shù)量較枸櫞酸抗凝方法的病人多;運用的常規(guī)血濾抗凝藥物時,易出現(xiàn)大量出血,血小板下降,并出現(xiàn)消化道及腦部出血的并發(fā)癥;如選擇無肝素或半?肝素抗凝方法,易導致濾?及套件使用時間短,增加病人的經(jīng)濟負擔,所以在使用了枸櫞酸抗凝技術(shù)抗凝方法進行血液濾過治療中發(fā)現(xiàn),枸櫞酸能夠影響血液中離子鈣成分來調(diào)控血濾中出凝血的過程,減少了并發(fā)癥的出現(xiàn),減輕了患者的經(jīng)濟負擔。
1資料與方法
1.1一般資料選取因各種原因不能應(yīng)?常規(guī)肝素抗凝,而采用枸櫞酸局部抗凝的危重床旁血濾患者,其中有冠脈搭橋術(shù)后合并活動性上消化道出血患者 2例,腎移植術(shù)后主動脈夾層患者 1例,主動脈瓣置換術(shù)后合并急性腎衰患者 2例。均采用股靜脈留置雙腔導管為循環(huán)通路;費神尤斯床旁血濾機含 Ci-Ca 模塊,耗材為與機器?同一廠家的套件。
1.2 方法選擇治療模式為 CVVHDF,根據(jù)機?提示逐步安裝透析管路,準備 0.25%肝素鈉 2ml+0.9%?理鹽水 1000mL 作為預沖液,鈣補液使用 0.9%生理鹽水+葡萄糖酸鈣 10g,以及枸櫞酸鈉 200ml(含 8.0g),逐一安裝透析管?與預沖液連接完畢后,按機器?自動預沖鍵,機?進入自動預沖程序,檢查管路及濾?內(nèi)有無氣泡,空氣是否排盡,如需要可進?手動排氣,充分預沖后連接病人開始治療。遵醫(yī)囑設(shè)置血流速度為 100—200ml/min。置換液速度為 2L /h,利用枸櫞酸泵,速度為 5.0mL/h,氯化鈣泵入到濾?之后,速度為 2.0mL/h,根據(jù)機?鈣測得濃度和患者體內(nèi)鈣測得值進?泵入枸櫞酸速度的調(diào)整和鈣補液的調(diào)整,保持機?鈣測得值在 0.20—0.29mmol/L,體內(nèi)鈣測得值為 1.12—1.20mmol/L。
2護理
2.1嚴格掌握血濾管路?連接患者的時機:在管路預沖完成,連接病人開始引血之前,根據(jù)醫(yī)囑提前設(shè)置機?的各項參數(shù),包括透析液、置換液、脫水?、枸櫞酸及葡糖酸鈣的泵入速率,閉路血液循環(huán)建立后立即調(diào)整血流速度至治療速度,開啟機?補液系統(tǒng),這樣體外循環(huán)一旦開始便有枸櫞酸三鈉輸入,即刻達到抗凝目的,盡量縮短沒有使用任何抗凝劑體外循環(huán)的時間,盡可能的避免這段時間凝血的發(fā)生。[1]
2.2密切觀察:①責任制護士定時測定患者各項指標,并及時、準確記錄。密切觀察透析過程中循環(huán)系統(tǒng)的動脈壓、靜脈壓、廢液壓和透析器及透析管路的凝血情況,發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生進?處理。血漿游離鈣濃度監(jiān)測的頻率根據(jù)病情而定,一般臨床情況相對穩(wěn)定的患者,開始治療后 1h 內(nèi)檢測 1次,如果無明顯異常此后每 2h 檢測 1次即可。如果發(fā)現(xiàn)異常,立即報告醫(yī)師,調(diào)整枸櫞酸三鈉的濃度或補鈣速度,調(diào)整后 1h 內(nèi)應(yīng)再進?1次檢測,直至穩(wěn)定為?。②常規(guī)觀察記錄患者的生命體征、臨床癥狀,包括血壓、心率、呼吸、脈氧飽和度;危重患者?床旁心電監(jiān)護;如有留置胸引流管,還應(yīng)觀察引流液體的?、顏色、性狀,發(fā)現(xiàn)異常及時報告。若患者意識清醒,可詢問患者有無唇周、四肢麻木,肌?抽搐等癥狀,可更直觀、快速的發(fā)現(xiàn)低鈣癥狀,迅速調(diào)慢或終止枸櫞酸的輸注,立即報告醫(yī)生,并在周圍靜脈可預防性的補鈣,用 5%葡萄糖 10ml+10%葡萄糖酸鈣 10ml 靜脈緩慢推注,切不可在體外循環(huán)血路靜脈端補充鈣劑,以免引起整個?血路凝血。[5] [6]
2.3快速處理機?報警:保證血液不間斷循環(huán)協(xié)助患者擺好體位,做好相應(yīng)皮膚護理,避免導管滑脫或扭曲,遇有問題快速處理,盡量縮短停泵時間,此外,在治療過程中更?換置換液,以及各種原因引起的機?報警等,均應(yīng)迅速反應(yīng),給予處理,保證不間斷地輸入枸櫞酸三鈉,并密切觀察過濾?內(nèi)血液顏色,注意各個連接管有無松脫,漏血情況。
2.4 監(jiān)測電解質(zhì)及腎功能:每日查電解質(zhì),肌酐,尿素氮。根據(jù)檢測結(jié)果隨時調(diào)整置換液配方,現(xiàn)配現(xiàn)用,以保證患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)
定。
2.5強調(diào)總出入水量的基本平衡:如超濾量超過入量,將直接引起循環(huán)血容量不?,發(fā)?低血壓。如超濾量不?導致容量負荷過重,達不到治療目的,應(yīng)及時分析原因,采取相應(yīng)的措施。
2.6做好基礎(chǔ)護理:做好口腔,皮膚等基礎(chǔ)護理,密切觀察病人的口腔粘膜及全身皮膚有
無出血點和瘀斑等。防止各種管路脫落,扭曲。保持床單位整潔,干燥,每 2h 翻身,防?壓瘡的發(fā)生。加強生活護理,協(xié)助患者被運動。
2.7 感染的預防:患者病情危重,抵抗?低下,各種侵入性的檢查,治療極易引起感染。進?各項護理技術(shù)操作時嚴格執(zhí)?無菌原則。更換液體時嚴格無菌操作,減少致熱反應(yīng)的發(fā)生。做好血濾導管的護理,防?醫(yī)源性感染。保持導尿管的通暢,預防泌尿道系統(tǒng)感染。
參考文獻:
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通信作者:
康磊(1971-)?,本科,副主任護師,主要從事重癥監(jiān)護護理。