老年人健康管理的質化研究：現狀、問題與對策

劉長虹 楊莉萍 傅宏

摘要：本文以江蘇省南京市Q社區為例，采用質化研究方法，從老年人自身視角探索老年人健康管理及其服務現狀。3名老年人被選取為受訪者，均閱讀并簽署了《知情同意書》，整個研究過程嚴格遵循質化研究的倫理道德原則。以半結構式訪談法對每位受訪者分別進行了2次、每次約45分鐘的訪談。訪談內容全程錄音轉錄，并在此基礎上利用開放式編碼結合類屬分析和情境分析，對訪談資料進行了深入分析與提煉、歸納。研究發現：（1）當前老年人健康管理模式主要是自我管理、家庭管理與社區管理相結合，政府提供的健康管理服務主要通過社區管理實現，并將逐漸深入家庭和自我管理;（2）目前老年人健康管理中存在的問題包括個人健康觀念有誤和健康行為缺失，考慮子女放棄家庭健康管理，社區健康管理的質量效率不夠高、心理健康重視程度不足;（3）老年人健康管理需要自我、家庭、社區相互補充。

關鍵詞：老年人健康管理，質化研究，健康管理服務

【中圖分類號】R-1? 【文獻標識碼】B??? 【文章編號】2107-2306（2020）02-235-03

1引言

第5次全國衛生服務調查報告指出，城鎮老年人兩周患病率66.9%，但醫生指導治療率尚不及半數（49.7%）;老年人的慢性病患病率71.8%，城市人口在60周歲以后的余壽當中，有60%～80%的時間是在帶有各種慢性非傳染性疾病的狀態下度過的;心理層面有7.9%城鎮老年人焦慮或抑郁（合計9.5%）。如何改善老年人身心健康，成為社會關注的焦點。本文運用類屬分析方法對老年人健康管理的現狀進行探索性的質化研究，旨在揭示當前老年人健康管理的問題，立足老年人需求，為建設和發展生理、心理和社會相互協調的健康管理提出建議。

2文獻綜述

2.1老年人健康管理

健康管理是一種持續積極的預防策略，采用健康促進、疾病管理、殘疾管理等策略對不同人群進行健康風險評估和健康干預，用以改善人群健康狀況，提高個人衛生服務利用率，減少和控制疾病經濟負擔[1]。健康管理對老年人慢性非傳染性疾病的防治有顯著效果[2-5]，應從個人、家庭、社會多個角度出發促進老年人身心健康[6]。老年人的自我健康管理能力越高，心理健康狀況越好，生存質量越高[7-9];家庭成員的經濟支持、生活照料和精神慰藉能夠有效降低老年人的焦慮、抑郁情緒，提高老人的身心健康水平[10-11];良好的家庭功能和社會支持系統能讓老人不再孤獨[12]。社區護理干預可有效改善“離退休綜合征”、“空巢綜合征”[13]。社區健康管理注重預防，符合我國“預防為主，防治結合” 的社區衛生工作方針，對慢性病高發的老年人來說至關重要[14]。

2.2老年人健康管理服務

我國老年人健康管理服務包括健康檔案的建立、制定健康管理計劃、健康危險因素干預管理等，基本服務內容為每年為老年人提供1次包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導在內的健康管理服務[15]。相對于國外成熟的健康管理服務模式，如美國的私人醫療保險（Private Health Insurance，PHI）[16]、英國的國民健康服務系統（National? Health? Service）[17]、日本的日間照顧中心和養護之家[18]、澳大利亞的家庭和社區照顧項目（home and community care program，HCCP）[19]等，我國健康管理服務起步較晚，尚未成熟，因此沒有一個標準模式，各個模式都有其優點和不足。

為促進老年人身心健康，國外學者研究重點集中于老年人健康教育[20]和如何提高老年人的健康管理水平，將老年人健康管理納入社會醫療保險[21]等。而我國還停留在服務效果評價上，采用問卷調查[22]、慢性病得分分析[23]、數據庫分析[24]配合進行電話或面訪形式的滿意度訪談[25]、使用模糊綜合評價法對老年人健康管理服務效果進行評價[26]等，或開展健康管理的某項服務（如家庭醫生簽約）后，與未開展該項目的社區進行控制組、干預組的比較，發現該項目對健康管理和改善老年人健康狀況的重要意義[27]。較少研究能從老年人需求出發[28]，如通過聚類分析對老年人健康需求狀況進行分類研究[29]或通過編寫軟件構建居家老年人健康管理系統平臺，實現足不出戶就可了解健康狀態、獲取健康指導[30]。

探索適合中國的社區老年人健康管理模式，不僅能夠節省醫療衛生資源，減輕家庭負擔，對老年人自身來說，也能保持身心健康、提高生活質量。本文所提供的Q社區案例老年人健康管理服務落實情況較好，筆者試圖運用類屬分析方法，揭示老年人視角下健康管理存在的問題，立足老年人需求，為發展生理、心理和社會相互協調的健康管理服務提出建議。

3研究方法

發展老年人健康管理，不僅需要實證性的數據支持，也需要老年人感受的描述。質化研究是一種整體觀和情境觀的研究模式，重視研究對象在社會情境中的整體性，重視研究現象中人、事、物、情境之間的互動，重視語言的功能，以及現象產生的意義[31]。類屬分析經由系統化的資料搜集與分析，使資料條理化、系統化，有助于厘清脈絡，發現核心概念。

選取接受過3次及以上的老年人健康管理服務、65歲以上、有清晰的思維、較好的聽力、視力和語言表達能力的老年人3人，并用 S1、S2、S3編號。在樣本選取時對其家庭環境、職業背景、健康狀況和年齡等進行了控制。第一次訪談前請受訪者簽署《知情同意書》，填寫《受訪者信息表》。在整個訪談過程中，研究者與受訪者共同完成一些想法，互動溝通，訪談結束后，贈送受訪者一些小禮物。

本研究訪談錄音共轉出2.3萬余字，由受訪者協助核實訪談資料是否完整、準確，文本使用類屬分析的資料分析方法，通過識別已有類屬之間的關系，使用 Glaser 和 Strauss（1967）提出的“開放式編碼”和“持續比較法”[32]進行編碼歸類，發展出文本的“核心類屬”。初始編碼根據數據片段劃分440個參考點，篩選對比后得到69條短句。聚焦編碼依據69條短句的內在聯系進一步歸類并賦予概念，進而形成19個獨立類屬，經反復合并或重組，歸納為3個核心類屬：健康管理現狀、健康管理問題、健康管理對策（見圖1）。

4研究結果

老年人對當前的健康管理的現狀、問題有清楚的認識，并提出了相應的建議和解決方法。Q社區的老年人健康管理模式是自我管理、家庭管理與社區管理相結合，目前家庭管理是其中較為薄弱的一環。從需求看，三方都較為注重老年人身體健康，社區管理相對更重視老年人心理健康，而家庭和社區管理較為注重社會關系健康。而未來的健康管理服務發展方向將是通過家庭醫生簽約、慢病隨訪和健康指導等方式，從社區逐步推廣到家庭和自我管理中。目前的老年人健康管理服務雖然滿足了老年人健康管理的大部分需求，但在重視心理健康方面仍有所欠缺。

4.1老年人健康管理現狀

依據老年人健康管理的主體不同，分為自我管理、家庭管理和社區管理。自我健康管理是指自己對自己身體的健康信息和健康危險因素進行分析、預測和預防的全過程[33]，幫助老年人群樹立正確的健康管理信念，為自己的健康負責[34]。目前來看，老年人在自我管理方面更注重身體健康，對心理健康和社會關系健康有所忽略。

家庭健康管理包括老人的子女或社工等對老人的照料、居家養老、家庭醫生簽約服務和慢性病隨訪等健康管理模式，以及新興的老年人家庭健康管理終端等，其特點是老年人可以足不出戶的享受到全方位的健康管理服務。其中目前較為成熟的是子女照料與居家養老，家庭醫生簽約服務和慢性病隨訪普及度并不高。

社區健康管理包括社區體檢與建立健康檔案、社區免費醫療、社區活動三個部分。社區體檢與建立健康檔案自社區公共衛生服務開展至今已有10年，絕大多數老年人都會參加。社區免費醫療服務包括：建設社區心理健康工作室、理療室，定期專家看診、測量血壓血糖，邀請專家講解健康知識和醫療知識等。相對來說綜合條件較好的社區更注重老年人心理健康，定時組織社區活動，保障老年人運動、社交、學習、娛樂。

4.2老年人健康管理問題

在自我管理方面，老年人存在兩個比較嚴重的問題，一是健康觀念中隱藏的對疾病的恐懼，覺得“體檢就是有病、有病才去醫院”;二是老年人缺乏健康指導，雖有健康意識，卻難以進行有效的自我健康管理。

在家庭管理方面，老年人多為子女著想，不愿意讓子女花費時間金錢在自己身上，更多的尋求居家養老、家庭醫生簽約等“替代品”，同時伴有子女缺失的孤獨感;也有老人家中無人照料，家庭健康管理只能依靠外部力量。

在社區管理方面，專業人員匱乏問題始終難以解決。社區條件不同，健康管理服務質量有所差異，對老年人心理健康的重視程度也就不同。

4.3老年人健康管理對策

自我健康管理是源頭。第一，注意養成良好的生活習慣并長期保持，如主動接觸養生信息，保證良好的睡眠、規律的飲食，充分的運動等;第二，營造健康環境，比如環境衛生、安全、方便就醫、和諧的鄰里關系等;第三，保持良好情緒，形成健康信念[35]，“心態年輕的人，外表都會跟著年輕，也更加長壽”，關注自身健康或疾病狀況，對自己的健康狀況有清晰的認知，尋求健康動力，包括健康是自己的、讓兒女少操心、更好的為人民做貢獻等;第五，主動就醫行為，包括定時參與體檢和按時復診、遵醫囑用藥等。一定的健康教育[8，36]或自我管理干預[37]，讓老年人弱化“諱疾忌醫”的想法，減少人不查我不查的盲目跟風行為，也方便老年人形成健康信念，提高健康素養[38]，做好自我健康管理。

家庭健康管理是最難干預的部分。第一，要求子女“孝順”和“敬老愛老”，孤寡老人子女缺失的孤獨感、空巢老人內心的孤獨感與不希望給兒女增加負擔的矛盾，則通過其他渠道來化解;第二，居家養老主要提供給子女不在身邊又有一定行動能力的老人，能為子女減輕養老負擔，同時社交活動能讓老年人遠離孤獨;家庭床位（居家護理）[39]則為重癥臥床老人的就醫和常規檢查用藥等打開方便之門;第三，家庭醫生簽約的定時上門走訪，有新的健康狀況隨時問診，用藥咨詢等優點不容忽視[40];第四，開展慢性病隨訪有助于老年人及時掌握自己的疾病動態、調整用藥，也讓老年人更加安心、保持良好情緒;第五，新興的家庭健康管理終端可為老年人提供日常心血管健康監護和保健服務，有助于減少盲目就醫;對慢性病患者在院外藥物療效觀察及病情監測具有重要的臨床價值，可減少常規檢查的費用，也有助于及時發現異常情況、指導檢查，預防和減少如心臟卒死等突發事件的發生，對老年人來說，家庭健康管理終端相當于半個家庭醫生隨時跟在身邊。總之，上述多種途徑可以改善老年人家庭健康管理，減輕子女親人壓力。

社區管理是重點。第一，基層社區體檢的醫療設備使用醫院里淘汰的設備，設備落后、檢查結果不準確可能導致誤診等嚴重后果，因此基層醫療設備的更新迫在眉睫;許多老年人常見疾病的診療需要問診技能和儀器操縱檢查，也需加強對社區醫生的培訓和支援;第二，希望體檢頻率提高，對疾病早發現早治療;第三，社區健康管理需要社會工作者參與，但目前社工崗位欠缺，福利待遇差，導致專業學生數量少，S2老人給出建議，社工在崗位上歸入公務員，增加社工福利待遇，希望有心理學、教育學大學生走進社區進行志愿服務，由社區提供實習證明;第四，老年人健康管理要重視心理健康，因其難以操作化，很容易被忽視，要讓老人走出家門，運動、參加社區活動、參加“興趣班”學習知識、“與時俱進”，老人很喜歡這些豐富多彩的活動，可以減輕孤獨感，讓自己“更開心、更滿足、更年輕、更幸福”。

5結論

當前老年人健康管理模式主要是自我管理、家庭管理與社區管理相結合，政府提供的健康管理服務主要通過社區管理實現，并將逐漸深入家庭和自我管理;存在的問題包括個人健康觀念有誤和健康行為缺失，考慮子女放棄家庭健康管理，社區健康管理的質量效率不夠高、心理健康重視程度不足;老年人健康管理的改善應立足老年人需要，自我管理、家庭管理、社區管理相互補充，在關注老年人身體健康的同時，更多關注心理健康和社會關系健康。

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