應用直立傾斜試驗及密切隨訪作為反射性暈厥患者療效評價及預后判斷

黃玉

摘要：暈厥是臨床常見癥狀，其中反射性暈厥（Reflex syncope）占70% ～80%，是最常見的暈厥類型。直立傾斜試驗（head-up tilt test HUTT）是目前診斷反射性暈厥的重要方法，能明確患者具體暈厥病因，并進一步分類細化診斷分型。目前國內對個體化的治療、療效評價及預后判斷尚無統一系統性的分析，缺乏全國性的診療指南或指導意見。

關鍵詞： 反射性暈厥;直立傾斜試驗;密切隨訪

【中圖分類號】R-01?? 【文獻標識碼】A??? 【文章編號】2107-2306（2020）02-298-01

暈厥是一種常見病癥，該病間斷發作，病因受到多方因素影響，導致診斷相對而言比較困難，發作可能導致嚴重的創傷，在心理上給患者帶來恐懼和焦慮，嚴重影響其生活質量。

1907年 Gowers首次提出"vaso-vagal用來描述與血管舒縮神經痙攣有關的一系列不適癥狀，并命名為 “不明原因暈厥”。1917年Mackenzie開始研究傾斜試驗對人體血流動力學的影響，1986年Kenny首次報告將其用于評價不明原因暈厥。1932年Lewis重新定義了血管迷走性暈厥強調血管（vaso）與迷走神經（vagal）都參與。歐洲心臟病學會于2018年3月19日，ESC 頒布了第4版暈厥診斷與管理指南（以下簡稱《2018 年指南》），并同步發表于《歐洲心臟雜志》上。暈厥的發病率有明顯的年齡和性別差異，青少年和老年人是高發人群，女性較男性發病率高。在美國，暈厥大約占住院患者的6% 和急診患者的1%-3%，20%-50% 的成人一生中都經歷1 次或2 次暈厥。暈厥的發病率存在2 個高峰年齡組，分別為青少年和老年，占所有兒科急診患兒的1%。在這些暈厥事件中除了小部分能夠得到明確診斷，其余的患者只能被劃入 “不明原因暈厥”，事實上其中的大部分患者都屬于反射性暈厥。

臨床上不明原因暈厥患者，70-80%以上是由反射性暈厥引起，包括血管迷走性暈厥、體位性心動過速綜合征、直立性低血壓、直立性高血壓、境遇性暈厥、頸動脈竇敏感綜合征等。直立傾斜實驗作為近年來發展起來的一種新型檢查方法，原理是通過誘發暈厥而做出診斷，并進一步作出明確分型，是目前公認的診斷反射性暈厥的主要手段。為了規范我國HUTT 的檢查方法，提高相關類型暈厥的診斷水平，中國心臟聯盟暈厥、中國醫師協會兒科醫師分會兒童暈厥專業委員會攜手中國循環雜志社等多家專業機構組織及相關領域專家，于2016年討論并制定了《直立傾斜試驗標準操作流程中國專家推薦意見》，規范我國直立傾斜實驗方法、診斷標準、適應癥及禁忌癥，期望提高相關類型暈厥的診斷水平。

暈厥是指一過性全腦血液低灌注導致的短暫意識喪失，特點為發生迅速、一過性、自限性，并能夠完全恢復。暈厥最常見的原因有心源性、腦源性和反射性。反射性暈厥指各種刺激通過神經反射，引起血管擴張及心動過緩，表現為短暫的意識喪失，能自行恢復，無神經定位體征的一種綜合征。由于此類暈厥的發生機制不同，表現形式各異，所以，早期診斷并對暈厥患者及時進行危險分層，篩選出高危患者，顯得十分重要。近2-3年來我國針對反射性暈厥的防治工作雖然取得了長足的進步，但尚未實現動態評估，缺乏心理輔導，患者得不到規范化的治療及康復;隨訪管理執行不足，未能在個體化治療、隨訪、評估上形成統一認識。因此，在預防、教育、治療、管理等各個環節存在諸多迫切需要解決的問題。

反射性暈厥的患者，自主神經代償性反射受到抑制，不能維持正常的心率和血壓，加上直立傾斜位時心室容量減少，交感神經張力增加。特別是在伴有異丙腎上腺素的正性肌力作用時，使充盈不足的心室收縮明顯增強，此時，刺激左心室后壁的感受器，激活迷走神經傳入纖維，沖動傳入中樞，引起縮血管中樞抑制，而舒血管中樞興奮，導致心動過緩和/或血壓降低，使腦血流量減少，引起暈厥。通過HUTT明確診斷后，針對不同分型的患者進行健康宣教和適當鍛煉、改善生活習慣、注意預防誘因等積極干預后，可大大降低暈厥危害的發生;由于反射性暈厥是一種自主神經系統暫時的功能失調，一般無器質性疾病，如能早起診斷并進行干預，一般預后較好，所以及時正確的診斷是最為重要的。對于隨訪中出現復發的患者，復查HUTT并進一步對患者進行危險分層評估，制定下一步治療方案。通過密切隨訪、必要的復查、臨床治療，綜合評估HUTT對反射性暈厥的個體化治療的可行性及對反射性暈厥患者的療效評價及預后判斷的價值。

對反射性暈厥患者，目前國內尚無統一治療方案及防治標準，但多數共識是以預防為主，因此最為重要的是及時診斷及危險分層，給予患者明晰的報告解讀，及時的心理輔導，適時的健康教育，以期達到預防暈厥復發和相關損傷，改善患者預后的目的。如能在在檢查后的3個月、6個月、12個月分別對患者進行隨訪，加強干預，應該可獲得較好預后。隨訪方式可以是面診，微信、電話隨訪等方式，收集患者診療維度、心理維度、生理維度和社會維度等多維度數據和患者的評價反饋，評估早期干預對患者預后的影響。

基于反射性暈厥的預后相對良好，對于首次發作初診的患者，推薦首選的均是非藥物治療。藥物治療的指征，以往并沒有統一的意見。兒童VVS及POTS的治療應該以減少或避免癥狀發作，提高患兒的生活質量為目標。因此，"共識"中建議反復發作（VVS患兒）、癥狀嚴重干擾生活（POTS患兒）、有外傷風險或者經過非藥物治療效果不佳者應考慮藥物治療。癥狀對患者生活的影響程度難以用量化的標準統一劃定，因此，對于"反復發作"的次數以及"癥狀嚴重干擾生活"的判定，應結合患者的主觀體驗、客觀檢查的結果和接診醫生的臨床經驗綜合評價，并不一定拘泥于統一標準。對于起搏器植入及手術治療，需要與臨床科室相關醫師進行充分溝通，結合患者年齡、基礎疾病、合并癥等進行綜合判斷。

通過對患者診療維度、心理維度、生理維度和社會維度等多維度收集臨床數據、隨訪數據和患者的評價反饋，統計指標，通過多學科聯動，對防治體系進一步優化，并通過密切隨訪跟蹤，評估診療效果，建立具有專病特色的臨床數據及隨訪效果評價體系，為暈厥的防治、患者的隨訪標準建立提供依據。一方面，及時對暈厥患者明確診斷，可以減少不必要的檢查花費及較多住院時間;另一方面，可大大改善患者由于恐懼暈厥發生對日常生活的影響，也可減輕不必要的經濟壓力及心理壓力;第三，針對診斷明確的患者，采取相應措施適當保護干預，隨訪評估，可減少和防止不必要的意外和傷害，改善患者的生活質量，減少住院率，降低死亡率，節約醫療資源。通過密切隨訪評估為臨床患者的精準治療提供參考依據。大力推廣及宣傳，加強公眾對反射性暈厥的了解，使更多的反射性暈厥患者回流到醫院相關專業科室，加強HUTT檢查的普及和推廣，加大診斷及治療力度，可收集更多有益數據，為暈厥的發生及分型獲得重要參考，通過大樣本數據的病因及誘因的分析分型，可為眾多患者、家庭及學校提供意見和參考。因此，直立傾斜試驗及密切隨訪作為反射性暈厥患者療效評價及預后判斷有重要意義。

參考文獻：

[1]劉桂芝、王彥茲等《直立傾斜試驗標準操作流程中國專家推薦意見踐行體會》。實用心電學雜志，第27卷第5 期 2018年10月。

[2]薛瑩，安新江等《基礎直立傾斜試驗陽性患兒暈厥的相關危險因素分析》。河北醫學第24卷第8期2018 年8月。

[3]姜雪，劉悅等，《年齡和性別對直立傾斜試驗診斷血管迷走性暈厥結果的影響》。中國循環雜志2014年9月第29卷第9期。

[4]張雪婷《12～13歲青少年在直立傾斜試驗中心血管及自主神經反應的研究》[D]。北京體育大學，2013。

[5]Hamrefors V，Spahic JM，Nilsson Detal.Syndromes of orthostatic intolerance and syncope in young adults[J].OpenHeart，2017，4（ 1） ： e000585.