“三步針法”治療卒中后假性延髓麻痹吞咽障礙的臨床療效觀察

陳 威，于曉剛，張良花，李 雙，李 偉，王 浩，李玉俠

假性延髓麻痹(PBP)又被稱為核上性延髓麻痹，是由于延髓運動神經核失去或部分失去上位神經支配(多由腦橋或腦橋以上部位病變造成)引起的疾病，主要表現為言語障礙、構音障礙和吞咽障礙，在腦卒中病人中發病率高達51%～73%[1]。病人因進食困難造成經口進食量減少，導致脫水、營養不良、電解質紊亂，使病人產生心理障礙，甚至危及病人生命，從而增加腦卒中的病死率和治療費用，影響腦卒中的康復[2]。而且吞咽困難作為卒中相關性肺炎(SAP)的獨立危險因素[3-5]，可明顯增加肺部感染發生的風險[6]。本研究結合臨床實踐及現代醫學的研究結果，選取北京市中西結合醫院收治的97例假性延髓麻痹病人，采用獨特的“三步針法”，聯合康復訓練、項針、頭針療法，旨在為治療假性延髓麻痹吞咽障礙提供一個新的思路。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年2月—2018年12月就診于北京市中西醫結合醫院的腦卒中后假性延髓麻痹

吞咽障礙病人104例，脫落7例，剩余97例納入研究。根據吞咽障礙病程<1個月和≥1個月分為2組，兩組比例為1∶1，設定Block為10，length為8，采用SAS統計軟件，計算機編制出兩組分層區組隨機分配方案，將分組情況密封于不透光信封內，相應序號貼在信封表面，根據納入順序號，依次打開信封，確定分組。最終分組情況為治療組50例，對照組47例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

注：兩組各項比較，P>0.05。

1.2 診斷標準 符合缺血性腦卒中診斷標準：參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2014》[7]；或符合出血性腦卒中診斷標準，參照《中國腦血管病防治指南：試行版》[8]中腦出血的診斷標準。

1.3 納入標準 ①符合缺血性腦卒中、出血性腦卒中的診斷標準和假性延髓麻痹的診斷標準；②意識清楚；③吞咽障礙的病程在發病后1 d至半年內；④年齡30～80歲；⑤簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 ①中風后合并嚴重癡呆、食管疾病、帕金森病、咽喉局部病變等所導致吞咽困難的原發性神經系統疾病或者其他系統疾病病人；②中風后合并意識不清、精神障礙、失語以及無法配合檢查及治療者；③中風后合并心、肝、腎和造血系統等嚴重的原發性疾病病人[9]。

1.5 治療方法 兩組病人均于生命體征穩定、神經病學體征不再進展后開始評定及治療。兩組病人均予控制血壓、血糖、血脂等基礎治療，并均給予常規針刺治療，取患側手足十二針：曲池、合谷、內關、陽陵泉、足三里、三陰交，并對病人進行針對吞咽障礙的飲食管理、健康宣教及心理疏導。

治療組采用“三步針法”，即頭針、項針及康復治療三步治療。第一步：頭針治療，取百會、神庭、運動區下2/5，具體操作即從百會向雙側太陽穴方向透刺20～35 mm，神庭自前向后平刺20～35 mm，運動區下2/5自上向下平刺20～35 mm，行快速小幅度提插捻轉(約200 r/min)1～2 min后留針，留針時長覆蓋第二步及第三步治療過程，期間每間隔10 min行1次快速小幅度提插捻轉，每次捻轉頻率及時間同前。第二步：項針治療，取項部雙側風池、翳明、供血，刺入25～40 mm，針尖稍向內下方，取風池和供血穴接溫針電針治療儀(HT-1型)，采用疏波，頻率1 Hz，強度以病人能耐受為度，通電30 min。再取頸部廉泉、外金津、玉液，用0.30 mm×75 mm長針向舌根方向刺入30～50 mm，吞咽、治嗆分別用40 mm毫針直刺刺入10 mm，上述各穴均需快速拾轉行針10 s后出針，不留針。行針時如有咳嗽傾向，即刻出針，出針后壓迫針孔，每周5次。第三步：吞咽康復訓練，每日1次，每次30 min，每周5次。

對照組僅接受康復訓練，具體操作同治療組。

療程：兩組均干預4周，干預4周后進行量表評估，評價臨床療效。

1.6 觀察指標

1.6.1 臨床療效評價 根據治療4周結束時標準吞咽功能量表(SSA)評分較基線變化值，由于SSA最低分值為17分，設定積分減少率計算方法為：(治療前評分-治療后評分)/(治療前評分-17)×100%。參照包宗昭等[10]制訂的《臨床診斷及療效判斷的四級加權評分法介紹》，設定療效評價等級方法，痊愈：積分差減少率=100%；顯效：積分差減少率為67%～<100%；有效：積分差減少率為33%～<67%；無效：積分差減少率<33%。

1.6.2 SSA評分 SSA由3部分組成，第1部分：意識、呼吸、唇的閉合、軟腭運動、自主咳嗽、咽反射及頭與軀干的控制；第2部分：讓病人吞咽5 mL水3次，觀察喉運動、吞咽后喉功能、吞咽時喘鳴及有無重復吞咽等；第3部分：如上述無異常，囑病人吞咽60 mL水，觀察吞咽的具體情況。該量表可以有效評估病人的吞咽功能及誤吸情況。最高分為43分，最低分為17分，評分越高說明病人吞咽功能越差[11]。

1.6.3 吞咽障礙特異性生活質量量表(SWAL-QOL)評分 生活質量采用SWAL-QOL進行評價，評價項目包括心理負擔、食物選擇、癥狀頻率、進食、恐懼、語言交流、心理健康、疲勞和睡眠、社會交往。評分越高說明生活質量越好[12-13]。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率為98.00%，對照組總有效率為74.47%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組總有效率明顯優于對照組。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較

與治療組比較，①P<0.05。

2.2 兩組治療前后SSA評分比較 治療前兩組SSA 評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療4周后兩組SSA評分較治療前均明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。詳見表3。

組別例數治療前治療4周后治療組5025.38±3.1119.52±2.43①②對照組4725.36±3.0221.72±2.24①

與本組治療前比較，①P<0.05；與對照組同期比較，②P<0.05。

2.3 兩組治療前后SWAL-QOL評分比較 治療前兩組SWAL-QOL評分差異無統計學意義(P>0.05)。兩組治療4周后SWAL-QOL評分較治療前均明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)，且治療組改善更明顯(P<0.05)。詳見表4。

組別例數治療前治療4周后治療組50129.34±28.552155.78±25.304①②對照組47125.70±26.728140.55±24.156①

與本組治療前比較，①P<0.05；與對照組同期比較，②P<0.05。

3 討 論

目前西醫沒有針對假性延髓麻痹的治療藥物，常采用吞咽康復訓練、電刺激等物理治療及球囊擴張術等手術治療方法，有研究顯示卒中后吞咽障礙病人經系統的吞咽訓練后，其吞咽障礙癥狀顯著改善[14]。但有研究表明，10%～20%的吞咽困難病人接受康復訓練的治療效果不理想[15-17]。

中醫學認為假性延髓麻痹病因在于“本虛標實”，腎精耗損、髓?？仗?、氣虛血虧為本，風、火、痰、瘀為標，其相互影響而發中風，當致病因素蒙蔽腦竅，使神不導氣，則咽喉開閉失司，出現吞咽困難。

頸項部是諸多經脈循行經過之處，也是大腦與軀體功能與結構聯系的重要樞紐。項針療法依據針刺腧穴“近部取穴”原則，并結合現代醫學頸項部腧穴解剖和吞咽反射活動的原理，是針灸治療假性延髓麻痹吞咽障礙較為常用的方法。

頭針是在頭部特定的穴線進行針刺治療疾病的一種方法，該療法是在傳統針灸理論基礎上發展起來的治療腦源性疾病的常用針刺方法。本研究頭針療法選用的百會穴，屬于督脈穴位。督脈為奇經八脈之一，入屬腦，與諸陽經交會于大椎，統領一身陽氣。百會為“三陽五會”，位于督脈最高處，有調理腦神的作用，為治療腦髓疾病的重要腧穴。神庭同為督脈上的穴位，乃 “鬼穴”之一，入絡腦，同時善調情志，與百會穴結合在治療腦髓疾病、改善吞咽功能的同時，改善吞咽困難病人焦慮、抑郁情緒。頭針的運動區下2/5是人體面、舌、口腔、咽等部位在大腦皮層的功能定位區在體表的投射，刺激該區可使皮質腦干束的供血得以改善，促進側支循環建立，從而間接改善支配咽喉肌群運動的疑核和支配舌肌的舌下運動神經核的功能恢復，緩解咽喉肌強直[18]，改善病人的吞咽功能。

本研究創造性地將康復訓練與“動氣針法”相結合，在康復訓練的過程中始終每間隔10 min行1次快速小幅度提插捻轉，加強穴位刺激和針感，使針穴與患處之氣相引，以達到疏導平衡的作用。該法結合臨床針刺療法與運動療法的優勢，將針刺和運動有機地結合在一起，產生協同作用或增強作用，從而最大限度地發揮針灸療效。

“三步針法”與單純康復治療在卒中后假性延髓麻痹治療中，均有一定的療效，均能改善病人的吞咽功能及生活質量?！叭结樂ā悲熜Ц茫移鹦r間更短，對病人的遠期療效更好，并且頭針的調神作用對吞咽困難病人的情志癥狀有調節作用，對改善吞咽困難病人的癥狀和生活質量有重要意義。