血液超濾治療用于慢性心力衰竭急性失代償期病人的臨床療效研究

陳 浩，蘇 偉，龔少愚，徐 斌，魏慧淵，唐 虹，陶 然

心力衰竭是由心臟結構性或功能性疾病所導致心室充盈及射血能力受損而引起的一組綜合征，主要表現為呼吸困難、疲乏和液體潴留[1]。體液過多是慢性心力衰竭急性失代償期(acute decompensated heart failure，ADHF)的關鍵病理生理機制[2]。而血液超濾能夠有效解決水鈉潴留，緩解心力衰竭病人的呼吸困難及液體潴留癥狀，臨床應用取得了良好的效果[3]。本研究對2017年3月—2019年3月南京中醫藥大學無錫附屬醫院心血管科收治的52例慢性心力衰竭急性失代償期病人分別應用常規治療及連續性靜脈血液超濾治療，探討血液超濾治療慢性心力衰竭急性失代償期病人的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月—2019年3月南京中醫藥大學無錫附屬醫院心血管科病房住院治療的52例慢性心力衰竭急性失代償期病人。診斷標準參照2016年歐洲心臟病學會(ESC)急性與慢性心力衰竭診斷與治療指南[4]。病例納入標準：符合慢性心力衰竭急性失代償期診斷標準，并接受常規治療或血液超濾治療。常規治療組28例，給予心力衰竭常規治療；血液超濾組24例，在心力衰竭常規治療基礎上采用連續性靜脈血液超濾治療。兩組性別、年齡、基礎疾病、合并疾病等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組基線資料比較

注：兩組各項比較，P>0.05。

1.2 方法 兩組均按心力衰竭診療指南要求給予心力衰竭的一般治療，包括應用利尿劑、強心藥、血管擴張劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、醛固酮受體拮抗劑等，必要時使用沙庫巴曲纈沙坦(ARNI)、多巴胺、多巴酚丁胺、米力農、左西孟旦等藥物。并控制原發病、消除誘因，心力衰竭病情穩定后根據病人情況給予β-受體阻滯劑。

血液超濾治療病人行股靜脈穿刺，放置8F雙腔管建立體外循環通路，用肝素生理鹽水充分預沖管路和

濾器后連接，超濾速度為200～300 mL/h，血泵速度為20～40 mL/min。超濾前30 min靜脈給予低分子肝素100 U/kg，治療6～8 h后追加半量。如病人有出血傾向或合并有肝腎功能不全，根據病情調整肝素用量。血液超濾治療期間不使用利尿劑，治療結束后根據病人病情使用利尿劑。體外血液超濾設備使用FQ-16心力衰竭超濾脫水裝置(北京哈特凱爾醫療科技有限公司)。

1.3 觀察指標 ①兩組入院24 h內及治療3 d后行超聲心動圖檢查，包括左室舒張末期內徑、左室收縮末期內徑、左室射血分數。②治療前與治療后3 d比較兩組體重、尿量、N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)水平。

1.4 臨床療效判斷標準 顯效：呼吸困難完全緩解，肺部啰音完全吸收，水腫消退，紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級改善至Ⅱ級或Ⅱ級以下；有效：呼吸困難基本緩解，肺部啰音基本吸收，水腫減輕但未完全消退，NYHA心功能分級改善至Ⅱ～Ⅲ級；無效：呼吸困難無緩解，肺部啰音無明顯吸收，仍有明顯水腫，可聞及奔馬律，NYHA心功能分級無改善，或并發多臟器功能衰竭，不可逆轉而死亡。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 常規治療組，顯效19例，有效3例，無效6例(死亡2例)，總有效率為78.6%。血液超濾組，顯效24例，總有效率為100.0%。血液超濾組1例病人治療后發生低血壓，給予補液、升壓治療后血壓恢復正常；1例病人濾器內凝血，更換濾器后繼續治療。血液超濾組療效優于常規治療組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組治療前后超聲心動圖指標比較 常規治療組治療前后左室收縮末期內徑、左室舒張末期內徑、射血分數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。血液超濾組治療后左室收縮末期內徑、左室舒張末期內徑較治療前明顯降低(P<0.05)，射血分數較治療前明顯升高(P<0.05)。詳見表2。

組別例數時間左室收縮末期內徑(mm)左室舒張末期內徑(mm)左室射血分數(%)常規治療組28治療前37.3±4.151.2±4.1 56.9±7.4治療后34.2±7.548.7±10.657.2±9.2血液超濾組24治療前42.4±10.558.8±12.240.3±10.2治療后36.1±8.7①45.4±8.9①49.7±11.8①

與本組治療前比較，①P<0.05。

2.3 兩組治療前后體重、尿量與NT-proBNP水平比較 常規治療組治療前后體重比較差異無統計學意義(P>0.05)；血液超濾組治療后體重較治療前下降，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組治療后尿量均增加，且血液超濾組增加更明顯(P<0.05)。血液超濾組治療后NT-proBNP水平較治療前降低，且較常規治療組降低更明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

組別例數時間體重(kg)尿量(mL/d)NT-proBNP(pg/mL)常規治療組28治療前63.67±12.05889.2±202.710 902.73±1 087.33治療后62.02±15.681 471.4±594.8①9 506.92±1 005.74血液超濾組24治療前64.12±6.69 903.6±269.612 675.41±7 320.59 治療后57.22±11.94①2 262.5±754.3①②7 576.13±4 303.53①②

與本組治療前比較，①P<0.05；與常規治療組同期比較，②P<0.05。

3 討 論

心力衰竭所致容量負荷過重是慢性心力衰竭急性失代償期病人住院的主要原因。目前，利尿劑是心力衰竭藥物治療的基石，但是，在慢性心力衰竭急性失代償期病人中，經常會出現利尿劑抵抗、利尿療效不佳、電解質紊亂、神經內分泌系統激活等不良作用，即使在規范化的利尿治療中，仍有很多病人容量負荷未得到有效控制[5-6]。PROTECT研究中，20%病人在使用利尿劑治療后4 d尿量增加不明顯，體重無明顯減輕，且利尿劑反應性與心力衰竭再住院率、病死率密切相關。很多病人逐漸進展為難治性心力衰竭，甚至急性心腎綜合征。因此，需要更多的方法治療心力衰竭，血液超濾就是其中之一[7-8]。

RAPID-CHF試驗入選40例心力衰竭急性失代償期病人，與利尿劑治療比較，血液超濾治療8 h、24 h后液體清除量與體重下降方面優于利尿劑治療，而且超濾治療安全，病人耐受性良好[9]。2018年中國心力衰竭診斷和治療指南[10]對超濾治療的推薦是有明顯液體潴留(如肺水腫或嚴重外周水腫)同時伴利尿劑反應不佳或利尿劑抵抗的病人(證據級別：Ⅱa，B)，難治性終末期心力衰竭病人如有明顯水鈉潴留可使用床旁超濾治療。

NT-proBNP是心力衰竭診斷最常用的生物標志物， 大量研究證實NT-proBNP在心力衰竭的鑒別診斷、危險評級、預后判斷和治療監測上有重大臨床意義。同時，NT-proBNP濃度對于慢性心力衰竭急性失代償期病人的再入院率也有明顯影響[11-12]。本研究中血液超濾組NT-proBNP水平較常規治療組降低更明顯，說明超濾治療可能會改善病人的預后， 減少病人的住院次數， 提高病人的生活質量。劉德蕊等[12-13]比較床旁血液超濾與常規治療的臨床效果，發現血液超濾治療可以更好地降低腦鈉肽(BNP)，改善心功能，且安全性較高。本研究使用的新型FQ-16心力衰竭超濾裝置具有血流速度低、體外循環血量少、血室容量少、不需要置換液和透析液的特點和優點，不需要頻繁監測電解質和血氣分析，簡化了操作流程，是糾正容量負荷過重的有效治療工具[14]。本研究表明，與常規治療相比，血液超濾治療可有效緩解心力衰竭急性失代償期病人臨床癥狀，減輕體重，增加尿量，降低NT-proBNP水平，減輕容量負荷，改善心功能，表明血液超濾是治療心力衰竭急性失代償期病人的有效方法，尤其對容量負荷過重(如肺水腫或嚴重的組織水腫)、利尿劑抵抗或難治性終末期心力衰竭病人，早期使用可能臨床獲益更大。

由于本研究隨訪觀察時間過短，療效觀察僅限于住院期間，超濾治療對心力衰竭病人遠期的有效率尚不明確。今后應進一步擴大樣本量，對超濾治療病人進行長期隨訪，以評價病人的再住院率及生活質量，尤其需要進一步觀察遠期生存率。