針灸輔助康復訓練對腦梗死后偏癱病人神經功能和肢體運動功能的影響

朱 鶴

急性腦梗死是臨床常見的缺血性腦血管疾病，偏癱是其常見的嚴重后遺癥之一，可引起病人一側肢體活動功能下降或喪失，嚴重影響病人的生存質量。因此，臨床建議在病人生命體征平穩后早期接受康復訓練，以改善病人肌力、縮小梗死灶面積、促進腦血管再生，以改善腦組織血供，減輕肢體功能障礙、降低致殘率[1]。但由于病人治療依從性、耐受性不同，對康復治療效果的影響較大[2]。中醫學認為，急性腦梗死屬于“中風”“卒中”范疇，腦梗死后偏癱屬于“痿痹”之范疇，為本虛標實之證，與機體正氣虧虛、臟腑功能衰退導致的氣滯、血瘀有關。治則以行氣活血、通絡開竅為法[3]。針灸是中醫特色外治法，可通過針刺刺激經氣運行，艾灸之熱力還可疏通經絡，調節臟腑氣機[4]。現代藥理學研究也證實，針灸可促進血液循環、改善肌力，進而減輕偏癱病人的神經功能缺損程度[5]。本研究分析了針灸輔助康復訓練對腦梗死后偏癱病人神經功能、肢體運動功能及細胞因子水平的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月—2018年9月我院收治的110例腦梗死后偏癱病人，分為對照組與觀察組。對照組55例，男28例，女27例；年齡45～75(50.26±10.02)歲；體重50～55(50.13±2.03)kg；輕癱32例，不完全性癱瘓23例；病變部位：基底節區19例，腦葉16例，后循環9例，多發梗死11例；觀察組55例，男33例，女22例；年齡46～78(50.31±10.11)歲；體重51～58(50.21±2.10)kg；輕癱35例，不完全性癱瘓20例；病變部位：基底節區21例，腦葉15例，后循環10例，多發梗死9例。兩組性別、年齡、體重、病變部位等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[6]中的相關診斷標準；②經過磁共振成像(MRI)或者頭顱CT證實；③首次發病者；④均為腦梗死所致的偏癱；⑤未伴有腦出血。排除標準：①合并嚴重心肺功能不全、肝腎功能不全者；②合并感染性疾病者；③合并惡性腫瘤者；④存在骨關節系統疾病影響肌力評定者；⑤自身免疫功能、凝血功能障礙者；⑥合并精神疾病者。

1.2 方法 對照組采用康復訓練治療，病人保持良肢位擺放，側臥時患側肩部、膝髖部墊枕，下肢屈膝屈髖。病人生命體征平穩后首先在床上進行肢體功能訓練，被動活動偏癱側肢體關節，主動活動健側肢體關節。幫助病人翻身、坐起，在健側肢體引導下活動患肢，包括健側手臂牽拉患側手臂移動，健側下肢放于患側下肢。在護具幫助下站立、床邊原地踏步、拄拐行走，指導正確的步行方式和重心轉移技巧，開始時重心放在健側，逐漸轉移重心到患側。肌力改善后指導病人進行平地行走、上下樓梯訓練以及穿脫衣、刷牙、洗臉、如廁、進食等日常生活能力訓練。康復訓練時由家屬全程陪同，以防發生跌倒意外。

觀察組采用針灸輔助康復訓練治療，取穴前神聰、百會、尺澤、內關、合谷、陰陵泉、足三里、太沖。針刺得氣后留針30 min，每10 min行針1次，行平補平瀉法。其中合谷、尺澤、陰陵泉、太沖行灸法，將艾柱插于針柄點燃，每次2壯，每日1次，連續針灸6 d休息1 d。4周為1個療程。

1.3 觀察指標 ①分別于治療前、治療4周后清晨抽取空腹外周靜脈血4 mL，置于乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管，加入紅細胞裂解液孵育后去除紅細胞，依次加入Biotin-KDR抗體、PE-CD34抗體、Streptavidin FITC抗體，采用流式細胞術檢測血液中CD34+、KDR+。檢測儀器：美國BIO-RAD公司ZE5流式細胞儀。以CD34+、KDR+雙陽性標記細胞作為內皮祖細胞(EPCs)標志，以CD34+、KDR+占外周血單核細胞百分比計算EPCs數值。②分別于治療前、治療4周后清晨抽取空腹外周靜脈血3 mL，室溫放置1 h后離心，轉速3 000 r/min，離心10 min，取血清置于-20 ℃冰箱保存待測。統一檢測血清基質細胞衍生因子-1α(SDF-1α)、基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)、生長分化因子-15(GDF-15)水平。檢測方法：酶聯免疫吸附法，檢測儀器：美國伯騰公司ELX800多功能酶標儀，試劑盒生產廠家：南京建成生物工程研究所。③治療前、治療1個月和3個月后采用簡化Fugl-Meyer運動功能評估量表(FMA)評分評價病人運動功能，美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分評價神經功能缺損程度，改良Barthel指數(MBI)評價日常生活活動能力，生活質量量表(QOL)評分評價生活質量。

1.4 療效評價標準 顯效：臨床癥狀基本消失，神經功能及日常活動能力基本恢復正常；有效：臨床癥狀有所改善，神經功能明顯提高，日常活動能力上升；無效：臨床癥狀、神經功能及日常活動能力未見改變，甚至惡化。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率高于對照組(94.55%與78.18%，P<0.05)。詳見表1。

表1兩組臨床療效比較單位：例(%)

組別例數顯效有效無效總有效對照組5521(38.18)22(40.00)12(21.82)43(78.18)觀察組5534(61.82)18(32.73)3(5.45)52(94.55)

注：兩組總有效率比較，χ2=6.253，P=0.012。

2.2 兩組EPCs、SDF-1α、MMP-9、GDF-15水平比較 治療前兩組EPCs、SDF-1α、MMP-9、GDF-15水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組治療后EPCs、SDF-1α水平高于對照組，MMP-9、GDF-15水平低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

組別例數 EPCs(%) 治療前治療后 SDF-1α(pg/mL) 治療前治療后對照組550.48±0.120.74±0.071 105.12±93.491 325.45±96.51觀察組550.47±0.111.52±0.141 134.32±94.281 810.22±10.43t值0.456-36.957-1.631-37.036P0.325 0.000 0.053 0.000組別 MMP-9(mg/mL) 治療前治療后 GDF-15(pg/mL) 治療前治療后對照組139.47±35.2085.72±23.35814.97±85.27542.58±78.65觀察組144.24±34.6567.32±18.41814.95±85.26456.31±60.24t值-0.7164.5890.0016.458P 0.2380.0000.5000.000

2.3 兩組FMA、NIHSS評分比較 兩組治療前FMA、NIHSS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組治療后1個月、3個月NIHSS評分低于對照組，FMA評分高于對照組(P<0.05)。詳見表3。

組別例數 FMA評分 治療前治療后1個月治療后3個月 NIHSS評分 治療前治療后1個月治療后3個月對照組5523.69±12.1243.57±9.0458.05±8.7520.52±12.2320.40±12.5218.78±11.28觀察組5523.68±12.1559.39±8.7865.23±9.1220.39±12.6516.35±10.7511.85±9.04t值 0.004-8.310-4.2130.0551.8203.555P 0.498 0.000 0.0000.4780.0360.000

2.4 兩組MBI、QOL評分比較 兩組治療前MBI、QOL評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組治療后1個月、3個月MBI、QOL評分均高于對照組(P<0.05)。詳見表4。

組別例數 MBI評分 治療前治療后1個月治療后3個月后 QOL評分 治療前治療后1個月治療后3個月對照組5535.91±13.6241.09±11.2646.05±15.4143.12±13.4148.96±10.3952.26±16.82觀察組5536.71±11.5253.08±15.2966.42±17.8340.21±12.3354.28±15.3568.99±18.75t值 -0.333-4.683-6.4101.185-2.129-4.926P 0.370 0.000 0.0000.119 0.018 0.000

3 討 論

急性腦梗死又稱缺血性卒中，是由多種因素引起的腦組織血流供應障礙性疾病，可導致局部腦組織缺血、缺氧，引起神經功能缺損而致殘[7]。急性腦梗死存活病人常遺留一側肢體偏癱、語言障礙、吞咽功能障礙、認知障礙等并發癥，嚴重影響病人的生存質量，也給家庭和社會帶來了沉重的負擔[8]。采取積極的康復訓練有助于改善異常的肌張力，減輕偏癱嚴重程度，對病人的預后有益。目前臨床已將康復訓練作為急性腦梗死后偏癱的常規療法之一，但由于病人對康復訓練方法的理解力、對康復訓練引起疼痛的耐受力不同，致康復治療效果存在著較大的差異[9]。

中醫學理論將急性腦梗死病人的肢體功能障礙歸屬于“中風后偏癱”“痿痹”之范疇，多為氣虛血瘀之證，中老年人機體正氣虧虛，臟腑功能衰退，導致氣虛無力行血，而致氣滯、血瘀，引動肝風而致氣血逆亂、腦脈閉阻、半身不遂，情志郁怒、飲食不節、勞倦內傷、氣候驟變均是引起中風的誘發因素。治則以行氣活血、通絡開竅為法[10]。針灸是中醫特色外治法，針刺與艾灸相結合可疏通經絡、觸發經氣，進而調節臟腑氣機[11]。本研究所取的前神聰為經外奇穴，針刺后具有清利頭目、醒腦開竅之功效。百會為百脈之會，是調節大腦功能之要穴，可通達陰陽脈絡、連貫周身經氣。尺澤主治肘臂攣痛、屈伸不利；內關可寧心安神、理氣止痛；合谷可鎮靜止痛、通經活絡；陰陵泉為利水濕之要穴，可治腰腿膝痛；足三里為強壯要穴，可治下肢萎痹、膝痛；太沖為肝經之要穴，主治下肢萎痹、偏癱。諸穴合用，共奏開竅醒腦、通經活絡之功效[12-13]。

本研究采用針灸法輔助治療者總有效率高于僅采用康復訓練治療者。提示針灸輔助康復訓練治療腦梗死后偏癱可促進臨床癥狀消失，改善病人的神經功能及日常活動能力。采用針灸法輔助治療者治療后1個月、3個月NIHSS評分低于僅采用康復訓練治療者，FMA、MBI、QOL評分高于僅采用康復訓練治療者。提示針灸輔助康復訓練治療腦梗死后偏癱可更好地減輕病人神經功能缺損程度，提高肢體運動功能、日常生活活動能力，進而改善病人的生活質量。

EPCs是血管再生的前體細胞群，正常情況下多存在于骨髓，外周血中含量較低，在腦組織發生缺血、缺氧性損傷時，EPCs從骨髓中遷移到外周血，在SDF-1α作用下參與血管內皮修復、血管再生過程[14]。外周血中成熟的EPCs主要表達CD34及KDR，因此，臨床檢驗時采用CD34+、KDR+標記EPCs[15]。SDF-1α是由神經元、星形膠質細胞分泌的具有趨化活性的因子，可與EPCs受體結合，參與EPCs動員、遷移[16]。MMP-9可降解、重塑細胞外基質，可攻擊基膜粘蛋白、纖維連接蛋白而破壞血腦屏障，增加血管通透性而加重腦梗死病情[17]。GDF-15在缺血再灌注損傷中高表達，提供內源性保護作用，血清GDF-15水平越高，表示腦組織損傷程度越嚴重[18]。本研究采用針灸法輔助治療后EPCs、SDF-1α水平高于僅采用康復訓練治療，MMP-9、GDF-15水平低于僅采用康復訓練治療。提示針灸輔助康復訓練治療腦梗死后偏癱可上調外周血SDF-1α水平而促進EPCs動員，修復血管內皮、促進血管再生，減輕腦組織缺血性損傷程度。

針灸輔助康復訓練治療腦梗死后偏癱可改善病人神經功能和肢體運動功能，降低MMP-9、GDF-15水平的表達，提高日常生活能力。