高臺(tái)縣剖宮產(chǎn)率變化的回顧性及前瞻性研究

郭秀君

（高臺(tái)仁濟(jì)醫(yī)院有限公司，甘肅 張掖 734300）

剖宮產(chǎn)是指產(chǎn)婦在順產(chǎn)分娩發(fā)生異常時(shí)，為挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒而進(jìn)行的產(chǎn)科手術(shù)。近年來，世界剖宮產(chǎn)率一直呈上升趨勢(shì)。據(jù)甘肅省婦幼保健院的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，該院的剖宮產(chǎn)率在2010年以前長(zhǎng)期保持在45%到50%左右。剖宮產(chǎn)率的上升和社會(huì)因素、一般剖宮產(chǎn)指征地變化有關(guān)，而所謂的剖宮產(chǎn)指征是指適宜采用剖宮產(chǎn)手術(shù)常見的近15種情況。婦產(chǎn)領(lǐng)域的專家學(xué)者和一線醫(yī)護(hù)人員普遍認(rèn)為只有降低剖宮產(chǎn)指征，才可以有效地降低圍產(chǎn)兒的發(fā)病率和死亡率，但如果無節(jié)制地降低，則會(huì)增加產(chǎn)婦并發(fā)癥的概率[1]。文章采用了回顧性和前瞻性兩種方法，首先對(duì)2015年1月至2017年12月期間，到高臺(tái)縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科進(jìn)行住院分娩的3008例產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)指征做了回顧性分析；其次對(duì)2017年1月起到2017年12月，到醫(yī)院進(jìn)行首次產(chǎn)檢直至35周后正式生產(chǎn)的時(shí)間段內(nèi)，選擇分娩方式的變化率做前瞻性分析，從而探討降低剖宮產(chǎn)率的主要措施。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性研究方法的研究對(duì)象為，從2015年1月至2017年12月期間，在高臺(tái)縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科進(jìn)行住院分娩的3008例產(chǎn)婦。前瞻性研究方法的研究對(duì)象為，從2017年1月至2017年12月期間，從首次產(chǎn)檢直到35周后正式生產(chǎn)，全程都在高臺(tái)縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科進(jìn)行的1178例產(chǎn)婦。

1.2 方法

回顧性研究方法下，對(duì)3008例產(chǎn)婦的相關(guān)資料做回顧性分析，統(tǒng)計(jì)資料中三年以來每年選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)的比例、不同年份剖宮產(chǎn)指征比例以及剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比例；前瞻性研究方法下，對(duì)1178例產(chǎn)婦從首次進(jìn)行產(chǎn)檢時(shí)，就開始跟蹤記錄，在同樣的醫(yī)護(hù)方法下，記錄1178例產(chǎn)婦從首次產(chǎn)檢到35周后正式生產(chǎn)期間的分娩意愿變化情況以及剖宮產(chǎn)手術(shù)指征構(gòu)成比[2]。

剖宮產(chǎn)手術(shù)指征主要包括難產(chǎn)因素、妊娠并發(fā)癥因素、妊娠合并癥因素、社會(huì)因素四大類，其中包括：頭盆不稱、產(chǎn)道異常、胎位異常、臍帶脫垂、胎兒窘迫、巨大兒、妊娠并發(fā)癥、妊娠合并癥、社會(huì)因素等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

兩種方法均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)方法進(jìn)行檢驗(yàn)，以P＜0.05為數(shù)據(jù)有意義。

2 結(jié)果

2.1 回顧性研究方法

2.1.1 產(chǎn)婦基本情況

3008例產(chǎn)婦的年齡分布為19～43歲，農(nóng)村戶口為2467例，占82.01%，城鎮(zhèn)戶口為541例，占17.99%。

2.1.2 剖宮產(chǎn)率

2015年1月至2017年12月，到高臺(tái)縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科分娩的產(chǎn)婦共計(jì)3008例，其中選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦為786例，剖宮產(chǎn)率為26.13%，三年間呈上升趨勢(shì)（P＜0.05)，見表 1。

表1 不同年份宮剖產(chǎn)率

2.1.3 剖宮產(chǎn)指征總體情況

在786例采取剖宮產(chǎn)孕婦的剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成中，疤痕子宮排名首位，占20.99%%，后續(xù)依次是頭盆不稱，占20.36%、胎位異常占17.68%、羊水異常占10.31%、社會(huì)因素占8.78%、妊娠合并癥占6.74%、妊娠并發(fā)癥占4.83%、宮內(nèi)窘迫占4.45%、巨大兒占3.18%、產(chǎn)力異常占1.02%、臍帶異常占0.89%、產(chǎn)道異常占0.77%。

表2 不同年份剖宮產(chǎn)指征比

2.1.4 不同年份剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比例

由表2顯示，疤痕子宮除2015年外，其余年份均為剖宮產(chǎn)首要因素，各年間的變化幅度也比較大，同樣比較大的還有胎位異常，其余指標(biāo)沒有比較明顯的變化。

2.2 前瞻性研究方法

產(chǎn)婦的基本情況。自2017年1月初至2017年12月底，在醫(yī)院從首次產(chǎn)檢到35周后正式分娩的產(chǎn)婦共計(jì)1178例。醫(yī)院對(duì)產(chǎn)婦在首次產(chǎn)檢時(shí)至正式分娩前分娩意愿的變化，作了跟蹤調(diào)查，其首次產(chǎn)檢時(shí)選擇剖宮產(chǎn)的比率為23.09%，正式分娩時(shí)選擇剖宮產(chǎn)的比率為28.52%。具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 產(chǎn)婦分娩意愿的變化

3 討論

3.1 剖宮指征診斷不嚴(yán)格

3.1.1 疤痕子宮

從嚴(yán)格意義來講，只有進(jìn)行過子宮肌瘤剔除術(shù)的孕婦才算作是剖宮產(chǎn)的疤痕子宮指征。但本文研究的165例孕婦只有極個(gè)別做過子宮肌瘤剔除術(shù)，其余基本都是首胎已經(jīng)進(jìn)行過剖宮產(chǎn)分娩的孕婦。根據(jù)臨床顯示，已經(jīng)進(jìn)行過剖宮產(chǎn)分娩的孕婦再進(jìn)行分娩時(shí)，有較高的子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)性。高臺(tái)縣作為貧困縣區(qū)，醫(yī)療手段較為薄弱，僅有兩所2甲醫(yī)院，高臺(tái)縣人民醫(yī)院就是其中之一。因此，為避免醫(yī)患糾紛，醫(yī)院對(duì)于已經(jīng)進(jìn)行過剖宮產(chǎn)分娩的二胎孕婦主要采取兩種手段，一種是直接開轉(zhuǎn)院證明送孕婦去張掖市醫(yī)院，另一種則是對(duì)孕婦直接采取剖宮產(chǎn)分娩，并和孕婦家屬交流時(shí)過于強(qiáng)調(diào)子宮破裂產(chǎn)生的危險(xiǎn)，從而使想進(jìn)行順產(chǎn)的孕婦及家屬失去信心[3]。

3.1.2 頭盆不稱

在臨床上，所謂的頭盆不稱主要是指孕婦的骨盆難以承受體型過大的胎兒，從而導(dǎo)致了胎兒難以通過孕婦的陰道而分娩。在高臺(tái)縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科的頭盆診斷中，部分診斷明顯存在著判斷標(biāo)準(zhǔn)不足的現(xiàn)象。醫(yī)護(hù)人員僅僅根據(jù)尚未臨產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)的胎頭過高、跨指征陽性、胎膜早破后胎頭不入盆等早期現(xiàn)象就早早診斷為頭盆不稱[4]；對(duì)于已經(jīng)臨產(chǎn)的，如果發(fā)現(xiàn)潛伏期延長(zhǎng)、活躍期阻滯、遲緩等現(xiàn)象，醫(yī)護(hù)人員也會(huì)診斷為頭盆不稱。但根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)來看，孕婦一旦出現(xiàn)上述癥狀，如果醫(yī)護(hù)人員能采取行之有效的措施，諸如及時(shí)對(duì)孕婦進(jìn)行破膜處理、用藥物進(jìn)行物理封閉、給孕婦注射催產(chǎn)素、持續(xù)進(jìn)行宮縮處理等，就可以避免剖宮產(chǎn)分娩[5]。

3.1.3 胎位異常

胎位異常指征與其他指征不同，如果確診為其他指征，在后續(xù)的復(fù)查或孕婦家屬的要求下，還有可能進(jìn)行順產(chǎn)分娩；一旦確診為胎位異常，則無論是醫(yī)護(hù)人員還是孕婦家屬都會(huì)堅(jiān)決要求進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩。造成上述現(xiàn)象的原因，主要是一旦在胎位異常下進(jìn)行順產(chǎn)分娩，會(huì)對(duì)嬰兒造成損傷或死亡，且致死率較高，如選擇剖宮產(chǎn)則一般不會(huì)出現(xiàn)這種情況。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，如果在孕婦骨盆良好、產(chǎn)力正常、不是巨大兒的情況下確診為胎位異常，若能采取一定的助產(chǎn)技術(shù)，則仍然可以實(shí)現(xiàn)順產(chǎn)分娩。

3.2 社會(huì)因素

3.2.1 環(huán)境方面

隨著生活水平的提高，不管是農(nóng)村孕婦還是城市孕婦，都因怕疼痛、生產(chǎn)過程長(zhǎng)而堅(jiān)決要求選擇剖宮產(chǎn)[6]。物質(zhì)生活水平的提高還帶來了一個(gè)比較鮮明的特征，就是晚婚晚育。婚齡的推遲致使大部分高齡初產(chǎn)婦對(duì)于順產(chǎn)分娩缺乏必要的信心，從而主動(dòng)要求剖宮產(chǎn)。

3.2.2 心理方面

根據(jù)前瞻性研究顯示，孕婦分娩意愿從首次產(chǎn)檢開始到最終正式分娩是不斷增高的。醫(yī)護(hù)人員在對(duì)這1178例孕婦跟蹤調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)孕婦在首次產(chǎn)檢時(shí)基本信心十足地選擇順產(chǎn)分娩，但后期由于對(duì)剖宮產(chǎn)認(rèn)識(shí)存在缺陷，再加上對(duì)順產(chǎn)的恐懼，最終導(dǎo)致孕婦剖宮產(chǎn)率較高[7]。

3.2.3 醫(yī)療糾紛

“醫(yī)鬧”現(xiàn)象在我國(guó)比較突出，尤其是高臺(tái)縣人民醫(yī)院這種縣級(jí)醫(yī)院，由于病患及家屬素質(zhì)較低，“醫(yī)鬧”現(xiàn)象更甚。在各科室中，老年病和兒科、婦產(chǎn)科所產(chǎn)生的糾紛比較嚴(yán)重。在診斷孕婦的指征時(shí)，有些指征按照臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，依然可以采取順產(chǎn)分娩的方法，但醫(yī)護(hù)人員為了降低分娩時(shí)意外的發(fā)生，從而降低醫(yī)患糾紛，也會(huì)主動(dòng)要求孕婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩。

3.2.4 醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德

醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員越來越依靠醫(yī)學(xué)器械來診斷患者。在婦產(chǎn)科，剖宮產(chǎn)手術(shù)已經(jīng)非常成熟，孕婦如果選擇剖宮產(chǎn)分娩，則可以在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩。部分醫(yī)護(hù)人員為了減輕工作負(fù)擔(dān)，存在刻意影響孕婦及其家屬，使其傾向于采取剖宮產(chǎn)手術(shù)，進(jìn)而減輕自身工作壓力的情況。

3.3 降低剖宮產(chǎn)的措施

3.3.1 嚴(yán)格剖宮產(chǎn)指征

由于剖宮產(chǎn)指征的不嚴(yán)格，浪費(fèi)了大量的醫(yī)療資源，還給孕婦以及新生兒帶來比較多的危害和隱患，因此，醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)孕婦剖宮產(chǎn)指征的診斷，在充分保證母嬰安全的前提下，盡最大可能去消除剖宮產(chǎn)指征，進(jìn)而使孕婦順產(chǎn)分娩[8]。

3.3.2 加強(qiáng)宣傳力度

大量孕婦之所以選擇剖宮產(chǎn)分娩，主要是認(rèn)為剖宮產(chǎn)生出的孩子會(huì)比較聰明，可以使母嬰都有安全保障，這是一種誤區(qū)。因此，醫(yī)院要和當(dāng)?shù)孛襟w廣泛合作，用多種渠道宣傳健康婦產(chǎn)知識(shí)，多利用政府資源舉辦孕婦講座，向群眾說明剖宮產(chǎn)的危害之處和順產(chǎn)分娩對(duì)于母嬰的有利的方面，進(jìn)而改變?cè)袐D的認(rèn)知。

3.3.3 加強(qiáng)心理輔導(dǎo)

根據(jù)文章前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)率之所以會(huì)逐漸增高，主要是孕婦對(duì)順產(chǎn)分娩產(chǎn)生了恐懼。因此，醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員要多和孕婦談話，用科學(xué)的方式向其闡明順產(chǎn)分娩的過程和醫(yī)院的相關(guān)技術(shù)，從而消除孕婦恐懼的心理。

3.3.4 建立健全相關(guān)法制

大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員因擔(dān)心順產(chǎn)分娩一旦發(fā)生意外，會(huì)造成醫(yī)患糾紛，輕者賠禮道歉，重者鋃鐺入獄。有鑒于此，作為醫(yī)患關(guān)系中的主體，應(yīng)該多和上級(jí)主管部門溝通，在上級(jí)部門的同意下，預(yù)先制定因分娩意外而產(chǎn)生糾紛時(shí)的應(yīng)急方案。另外，要利用當(dāng)?shù)厝舜蠛驼螀f(xié)商會(huì)議立法的機(jī)會(huì)，積極提交相關(guān)法律的方案。