慢性阻塞性肺疾病住院患者營養狀況和遠期病死率的關系

彭理明，周 蓉

(東華醫院 呼吸科，廣東 東莞 523000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)為臨床上常見的慢性呼吸系統疾病，好發于老年人群體，以咳嗽、咳痰、呼吸困難為臨床表現，具有反復發作且病程長的特點[1-2]。隨著環境污染的加重以及人們生活方式的改變，有相關流行病學調查數據顯示[3]，COPD的發病率以及病死率呈現逐年上升的趨勢。若不能得到有效的控制治療，COPD晚期容易繼發為呼吸衰竭及其他嚴重并發癥，威脅患者的生命健康。近年來研究指出[4-5]，COPD患者多伴有營養不良，尤其在急性加重期其營養不良癥狀加重，可進一步影響患者的肺功能狀態，甚至增加患者臨床病死率[6]。營養不良COPD患者急性加重期的近期病死率顯著高于非營養不良患者，但關于患者遠期病死率的影響的相關研究較少[7-8]。本研究就對COPD住院患者的營養狀況和遠期病死率之間的相關性進行分析。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2015年1月至2016年7月我院收治的COPD患者82例，納入標準：①BMI<24.0 kg/m2；②入院所有COPD患者均經臨床診斷以及肺功能、X線等輔助檢查確診為COPD急性加重期，且符合2014年急性加重COPD(Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease，AECOPD)診治中國專家共識[9]中關于AECOPD的診斷標準；③所有患者COPD病程大于3年；④所有患者臨床資料完整，并具有詳細的隨訪記錄。排除標準：①同時合并糖尿病、冠心病、結核病、自身免疫性疾病及惡性腫瘤等嚴重疾病者；②同時合并其他急性、慢性感染性疾病者。

1.2方法 采用回顧性分析方法對所有患者基礎和臨床資料予以收集，根據患者BMI水平，將BMI<18.5 kg/m2患者納入營養不良組，BMI≥18.5 kg/m2且<24.0 kg/m2納入營養正常組。比較入院時兩組患者的營養指標血清血清白蛋白(album, ALB)、血清前白蛋白(prealbumin, PAB)、血淋巴細胞計數(lymphocyte count, TLC)水平以及肺功能呼氣峰流速(peak expiratory flow, PEF)、第一秒用力呼氣容積( forced expiratory volume in 1st second，FEV1)、一秒用力呼氣容積/用力肺活量百分比(FEV1/FVC)絕對值水平，并對患者進行為期3年的院后隨訪，以2019年或患者死亡為隨訪終點。比較兩組患者住院時間長短以及出院后3年的死亡情況，探討患者的營養狀況和遠期病死率的關系。

1.3統計學方法 采用SPSS 18.0統計學軟件對本次研究中的資料進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，兩組變量之間的相關關系分析采用Spearman相關性分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1基線資料比較 研究納入COPD營養正常患者49例，營養不良患者33例。隨訪期間未有患者中途退出研究，未出現失訪情況，隨訪率100%。營養正常組患者男33例、女16例，營養不良組患者男20例、女13例。兩組患者基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2營狀況指標比較 營養不良組患者的血清ALB、PAB、TLC水平以均顯著低于營養正常組患者(P<0.05)，見表2。

表1 兩組基線資料比較

表2 兩組營狀況指標比較

2.3肺功能水平比較 營養不良組患者的肺功能PEF、FEV1、FEV1/FVC絕對值均顯著低于營養正常組患者(P<0.05)，見表3。

表3 兩組PEF、FEV1、FEV1/FVC水平比較

2.4住院時間及遠期病死率比較 營養不良患者的住院時間明顯長于營養正常組患者(P<0.05)；出院后隨訪3年，營養不良組患者分別有21例患者死于呼吸衰竭，遠期病死率為63.46%；營養正常組患者中共有9例患者死于呼吸衰竭，遠期病死率為18.37%，兩組患者遠期病死率之間比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組住院時間及遠期病死率比較

2.5BMI與肺功能、遠期病死率之間的相關性分析 Spearman相關性分析結果顯示，患者BMI水平與肺功能PEF、FEV1、FEV1/FVC水平呈正相關關系(r=0.67、r=0.62、r=0.71；P<0.05)；患者的BMI水平與遠期病死率有負相關關系(r=-0.146；P<0.05)。

3 討 論

COPD病程長且容易反復急性發作，若不能得到有效的控制治療，遠期容易繼發為呼吸衰竭以及其他嚴重并發癥，增加患者的病死率。據相關流行病學調查數據顯示[10]，COPD穩定期患者中約有25%患者同時合并營養不良，而在急性加重期患者中，營養不良患者比例可高達40%。研究同時指出[11]，營養缺乏為誘發COPD急性發作的獨立危險因素，可促進患者病情的惡化程度，而COPD急性發作可進一步加重患者營養不良癥狀，形成惡性循環，嚴重影響患者的預后。相關研究認為[12]，COPD患者并發營養不良的原因為疾病導致機體的基礎代謝率升高，而疾病給機體造成的全身反應可影響患者的胃腸道功能，影響機體對各營養素的攝取，導致機體熱量攝入不足，而基礎代謝率卻逐漸升高，最終發生營養不良，尤其是急性加重期COPD患者，其營養不良癥狀更為顯著且嚴重。

本研究結果發現，合并營養不良的COPD患者的肺功能水平均顯著低于營養正?；颊摺ＵJ為長期的營養缺乏狀態可對COPD患者的多器官造成不良影響。長期營養不良可影響呼吸肌的正常結構以及成分，影響呼吸肌的重塑性，降低相關呼吸酶的活性，使呼吸肌的耐力以及力量均發生不同程度的降低。當機體發生營養缺乏時，肺彈性纖維以及位于肺表面的活性物質合成減少，導致肺順應性顯著下降，抑制肺泡的正常功能以及肺細胞的正常代謝，減弱肺組織的彌散功能，進而加重患者病情嚴重程度。有研究指出[13]，長期的營養缺乏可加速分解患者機體內的收縮蛋白和肌肉蛋白，影響患者肌肉的熱量代謝，降低肋間肌和膈肌等骨骼肌功能，使呼吸肌出現疲勞，長期的呼吸肌疲勞狀態嚴重影響肺組織的通氣換氣功能，進一步加重患者的肺氣腫癥狀，降低患者的生存質量。

本研究Spearman相關性分析結果顯示，COPD患者的BMI水平與肺功能PEF、FEV1、FEV1/FVC水平呈正相關關系，可表示營養狀態對患者肺功能的改善具有十分重要的臨床意義。我們認為其原因為營養不良對COPD患者的免疫功能的影響顯著，長期的營養缺乏狀態可影響機體免疫細胞以及免疫蛋白的合成與代謝，使患者的免疫系統功能發生衰退，免疫力持續降低，使機體受感染的概率增加，增加穩定期COPD發展成急性加重期COPD的發作次數，嚴重影響患者的恢復及預后，使患者病情遷延反復。有研究提出[14]，長期營養缺乏導致COPD患者體內的大量營養成分和蛋白質被消耗，使膠原蛋白以及骨細胞的正常合成功能受抑制，機體長期處于負氮平衡狀態，可增加患者繼發骨質疏松，對患者的生活質量帶來較大的影響。

如何對患者的營養狀態予以準確的評估，同時實施針對性的干預措施，有利于COPD患者預后的改善。BMI、ALB為臨床上常用于評價機體營養狀態的指標，ALB為機體蛋白質水平的實驗室指標，在人體內的含量約為4～5 g/kg，主要用于評估患者是否合并低蛋白血癥，為臨床上病人營養狀態評估的重要指標之一[15]。研究指出[16]，營養不良低蛋白血癥患者血清ALB水平低下同時多合并血清PAB水平下降。TLC為臨床上常用于評價機體免疫細胞功能的實驗室指標，在人體內的含量大于1.5×109/L，若患者血清TLC水平下降，可認為患者機體免疫系統能力下降。牟靜等[17]研究發現，AECOPD患者的營養狀態與患者的氧化應激狀態以及病情嚴重程度密切相關，急性加重期合并營養不良患者的血清ALB、PAB以及TLC顯著低于非營養不良患者，且營養不良患者的機體氧化應激水平顯著高于非營養不良患者。本研究結果發現合并營養不良的COPD患者的ALB、TLC水平明顯著低于對照組，該結果與牟靜等研究結論相符合，進一步說明營養不良COPD患者的機體免疫水平較低，營養狀態與患者病情發展以及預后密切相關。

綜上所述，COPD患者的營養缺乏狀況與肺功能的改善及預后的良好恢復密切相關，營養不良者遠期病死率增加，因此在臨床治療中應增加對患者營養狀態的監測與評估，及時發現患者營養缺乏情況并予以及時有效的針對性干預，提高患者營養水平，控制患者病情降低遠期病死率。