加速康復外科在腹腔鏡結直腸腫瘤手術的術前應用

馬中飛 寧長青

隨著中國經濟的發展，居民日益西化的生活方式及飲食結構的調整，導致結直腸腫瘤發病率逐年提高［1］。而目前關于結直腸腫瘤的治療主要以手術為主，聯合放化療。如何幫助患者術后快速康復成為我們研究的熱點。加速康復外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）是 2002 年由 Klepht教授等學者［2］提出，采用一系列具有循證醫學證據支持的圍手術期處理措施，優化圍手術期流程，以減少手術對患者生理及心理的創傷應激，從而縮短住院時間，達到快速康復，而不影響安全性［3］。隨著加速康復外科理念的發展及相關指南的發表，各個學科均有對加速康復外科的探索，尤其在胃腸道腫瘤方面，取得較大的發展。作者總結應用加速康復理念術前處理的結直腸腫瘤切除的病例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月至2018年12月就診于本院的結直腸腫瘤手術患者，排除標準：伴有遠處轉移的患者，無法耐受手術的患者，嚴重營養不良的患者，既往有心梗及腦梗的患者。將符合標準的86例患者隨機分為對照組和觀察組。兩組患者的基本情況見表1。

表1 兩組患者的基本情況（）

表1 兩組患者的基本情況（）

項目 對照組（n=43） 觀察組（n=43）年齡（歲） 65.51±11.64 62.93±11.18性別（n）男25 23女18 20手術方式（n）腹腔鏡輔助下左半結腸切除術 10 14腹腔鏡輔助下右半結腸切除術 10 10腹腔鏡輔助下經腹前切除術（Dixon） 23 19術前白蛋白（g/L） 39.25±3.96 39.91±4.10術前血紅蛋白（g/L） 120.14±24.80 121.74±19.89

1.2 方法 對照組采用傳統術前準備，包括術前24h禁食固體，術前8h禁食流質，術前常規機械性灌腸，留置胃腸減壓管。觀察組術前6h禁食固體，術前2h禁食液體，術前12h口服500ml10%的葡萄糖溶液，術前3h口服200ml 10%的葡萄糖溶液，不留置胃腸減壓管。兩組患者術中及術后處置相同。出院標準：患者無需輸液治療，能自行下床活動，恢復固體飲食，無感染等其他并發癥。

1.3 觀察指標 觀察患者住院時間，引流管拔除時間，術后飲食恢復時間及是否出現術后并發癥。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件。定性資料用秩和檢驗，定量資料用t檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后恢復飲食時間、引流管拔除時間、術后住院時間比較 見表2。

表2 兩組患者術后恢復飲食時間、引流管拔除時間、術后住院時間比較［d，（）］

表2 兩組患者術后恢復飲食時間、引流管拔除時間、術后住院時間比較［d，（）］

項目 觀察組（n=43） 對照組（n=43） P值恢復飲食時間 3.09±2.74 4.88±3.94 0.026拔除引流管時間 7.28±2.38 9.47±4.67 ＜0.001術后住院時間 9.56±3.14 13.58±4.69 ＜0.001

2.2 兩組患者術后并發癥情況 見表3。

表3 兩組患者術后并發癥情況（n）

3 討論

結直腸腫瘤手術由于切除范圍較大及淋巴結清掃，常引起強烈的應激反應，從而導致患者術后恢復緩慢。盡管伴隨著腹腔鏡技術的普及應用，手術創傷較前縮小，但仍具有強烈的應激反應，會導致機體對于胰島素產生抵抗，而術前禁食、禁飲更加重了這一趨勢。本資料中加速康復組43例術前3h口服葡萄糖溶液200ml的患者均未出現誤吸現象，與Brady等［4］的研究結果一致。術前長時間禁食、禁飲會增加患者的不適感，尤其在術前患者壓力較大，易出現焦慮感。越來越多的研究表明，術前3h口服葡萄糖溶液可降低患者的饑餓感，進而緩解患者對手術的壓力，提高了術后康復率。

加速康復外科和傳統術前準備相差較大的不僅是術前禁食、禁飲的時間，還有術前的腸道準備。傳統觀念認為腸道菌群較多，清潔灌腸可以降低感染及吻合口瘺發生的風險。大量多中心證據表明相對于未行機械灌腸的患者，機械灌腸的患者并不具有更低的術后感染及吻合口瘺的發生率［5］。然而，并非所有關于腸道準備的報道均有相似的結果［6］。

傳統術前準備認為留置胃管可以降低術后腸道壓力，降低術后吻合口瘺的發生率。加速康復外科與此卻有不同的觀點，認為胃腸減壓并不會降低吻合口瘺的發生率，而且有導致肺炎、咽喉疼痛等的風險［7-8］。盡管胃腸減壓可減少急性胃擴張的發生，但急性胃擴張發生率較低，治療簡單，且對于大部分患者，胃腸減壓會導致更多的術后并發癥。本資料中對照組有3例發生肺炎，ERAS組有1例發生肺炎，這和 Argov的［7］研究一致，術后留置胃腸減壓管可導致患者拒絕咳嗽咳痰，進而提高肺炎發生的風險。

應用加速康復外科術前準備處理的腹腔鏡結直腸腫瘤切除患者在術后住院時間、飲食恢復時間等方面較對照組縮短，說明加速康復外科術前準備在幫助患者術后快速康復方面具有優勢。兩組患者術后均出現了不同的并發癥，但觀察組術后并發癥的發生率明顯低于對照組，且對照組患者術后伴有各種不適，如咽炎、惡心嘔吐、腹脹等，說明加速康復外科術前應用手術的安全性。

總之，加速康復外科還是一門新興的學科，尚有許多問題沒有解決，本文就術前處理這一方面進行了研究，發現在結直腸手術中應用加速康復外科術前準備不僅會減少患者術后的住院時間，拔管時間及飲食恢復時間，而且不會增加患者發生其他并發癥的風險。但本資料樣本量較少，可能存在偏倚，需要加大樣本量繼續研究。