HBV血清學標志物與HBVDNA定量結果比較分析

陶桂云,查成喜，邢福軍,李明淑，秦建梅,馮 昱，張仲文

(1.甘肅省中醫院白銀分院，甘肅 白銀 730900;2.甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050)

慢性乙型病毒性肝炎（HBV）屬于肝著、黃膽、積證、脅痛等范疇。本病起病較緩，有很強的傳染性，容易復發、遷延。中醫學認為正氣不足是其內在的發病因素，而濕熱疫毒侵襲則是慢性乙型肝炎的始動因素。臨床診斷HBV，通常采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測血清學標志物（HBVM），采用熒光定量聚合酶鏈反應檢測乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸（HBVDNA）。為了進一步探討HBV DNA與HBVM之間的相關性及臨床價值，我們采用回顧性分析的方法，對897例患者血清標本的HBV DNA定量與HBVM的檢測結果進行比較分析。

1 材料與方法

1.1 檢測對象

2013年8月～2017年5月在甘肅省中醫院白銀分院門診和住院患者共計897例，其中男560例，女337例。年齡最小12歲，最大91歲。

1.2 儀器與方法

HBV-M測定采用深圳雷度酶標分析儀，試劑由英科新創科技有限公司提供。HBV DNA測定采用美國ABI-7300熒光定量擴增儀、美國高速冷凍離心機，HBV-DNA試劑盒為廣州中山醫科大學達安基因診斷中心提供。嚴格按照說明書操作。

1.3 統計方法

HBVM根據數據類型不同而采用t檢驗或χ2檢驗。HBVDNA載量進行常用對數變換以方便分析。

2 結果

本HBV-M各模式及其HBV DNA結果見表1，HBV-M各項目及其與HBV DNA結果一致性比較見表2。

t檢驗結果顯示HBV各血清學模式血清學標志物與相應的HBV DNA拷貝數間無統計學相關性（P＞0.05）,χ2檢驗結果顯示第一、第二種模式、第三和第四種模式間HBV DNA檢出率無差異 （χ2=3.529，P=0.317）；HBeAg+模式組 HBV DNA 檢出率顯著高于其它模式組 （χ2=167.594，P=0.000）；表中HBV DNA的含量為對數值。

對表2的χ2檢驗結果顯示HBsAg+和HbeAg+組HBV DNA檢出率均分別顯著高于HBsAg-和HbeAg-組 （分別為 χ2=120.3，P=0.000；χ2=77.7,P=0.000）。

3 討論

《金匱要略·黃膽病脈證并治》言：“黃家所得，從濕得之”。慢性乙型病毒性肝炎初期多以濕熱蘊結為患，所謂“邪之所湊，其氣必虛”，濕熱之邪首犯中焦，脾胃受困；濕熱交蒸，土壅木郁，致肝疏泄失常，熱郁于肝，濕蘊脾胃，表現為肝郁脾虛之象。久則濕熱之邪有氣分入血分，氣機阻遏，脈絡瘀滯，形成濕、熱、瘀互結的病機特點[1]。調查顯示，全世界無癥狀乙肝病毒攜帶者超過30億，我國占1.3億，其中可誘發肝臟損傷者可達34%[2]。慢性乙肝在我國的發病率是2.15%，有15%～40%的患者會發展成肝硬化、肝癌等嚴重疾病[3]。

表1 血清學HBV-M各種模式及其HBV-DNA

表2 HBV-M各項目與HBV-DNA結果的一致性比較

HBV屬于DNA病毒，DNA是乙型肝炎病毒的核心，乙型肝炎病毒攜帶者的DNA含有HBV復制的全部基因密碼，HBV必須通過DNA才能進行病毒復制。控制慢性乙肝患者的病情，必須建立在抑制HBVDAN復制的基礎上，所以準確了解體內HBV的復制水平、患者的免疫狀態、肝臟損傷程度，對患者疾病的診斷、病情的評估以及指導臨床用藥具有重要的臨床意義[4]。通過動態的檢測結果，臨床醫生能夠觀察到病毒攜帶者體內病毒的數量以及病毒的活躍程度，以此評估病毒攜帶者病情的嚴重程度以及傳染性的強弱。對病毒攜帶者的病情變化也可以通過病毒數量的變化來有效監控。HBVM測定結果顯示HBV與機體之間是否存在免疫反應，HBVDNA測定結果顯示乙肝患者在體內是否存在HBV的復制以及判斷傳染性的強弱。目前，HBVDNA被認為是診斷乙肝病毒是否復制和有無傳染性的“金標準”[5，6]，對 HBVDNA 的定量檢測是 HBV復制水平的精確反映。實時熒光定量PCR應用于乙型肝炎病毒感染的診斷大大提高了傳統的ELESA法診斷HBV感染的敏感性和特異性，目前PCR檢測技術已經應用于常規實驗室。熒光定量PCR檢測血清HBVDNA可反映乙肝患者的病程變化，是進行臨床基因診斷的可靠手段，而且在治療方案的選擇、療效觀察及預后判斷方面起重要作用[7]。ELESA方法檢測HBVM，實際檢測人體對HBV病毒自身的免疫變化，更準確靈敏地反映了HBV的感染和治療恢復情況。

HBV感染常見4個時期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活動或低（非）復制期和再活動期[8]。通過對中醫伏邪理論基礎及致病特點，慢性乙型肝炎的發病條件、特征、預后轉歸等進行對比研究認為，慢性乙型肝炎免疫耐受期多為正虛邪實，正不勝邪，邪毒內伏，隱藏積聚。免疫清除期則出現乏力、脅痛、納差、黃疸、轉氨酶增高等肝炎活動表現，此階段正盛邪實、正能勝邪，是邪毒較易清除的重要階段[9]。伏邪主要指感受邪氣，即時不發，伏藏體內，逾時而發[10]。非活動期或低（非）復制期，邪氣于體內隱匿潛伏，當病毒復制積聚到一定水平時，必然發病，即為再活動期。急慢性HBV感染，均以HBeAg陽性的血液病毒復制水平最高。表1結果顯示，17種模式的血清學標志物患者HBV DNA檢出率分別為100%，100%，100%，81.7%，50%，47.7%，44.9%，33.3%，25%，21%，16.7%，16.7%，9.1%，0%，0%，0%，0%。 含有HBeAg+的前四個模式組顯著高于其它組 （P＜0.01）,HBVDNA含量也很高，說明這四種HBV血清學標志模式陽性者具有很強的傳染性。HBVDNA的值越高，則HBV復制能力越大，傳染性越強。由表2結果分析顯示出HBeAg的存在與HBV DNA的檢出存在很強的相關性。第5組到第13組HBV DNA的檢出率依次下降，第14組到第17組的HBV DNA的檢出率為0，說明HBeAg轉陰，并不意味著病毒復制停止。在“HBsAg+HBsAb+HBcAb+”（俗稱“小三陽”）模式組中，HBV DNA陽性檢出率占44.9%，HBVM檢出率占總例數的 45.5%，與“HBsAg+HBsAb+HBcAb+”組，“HB-sAg+HBcAb+”組，“HBsAg+HBsAb+HBeAb+HBcAb+”組無統計學差異（P＞0.05）。因此，HBeAg消失至HB-sAb產生并不意味著病毒停止復制。一般認為HBeAb持續陽性提示HBV復制處于較低水平或HBV可能已和宿主DNA整合并潛伏下來[11]，故患者體內是否有活動性復制以及其水平如何，僅僅檢測HBVM，無法作出準確判斷，還必須進行HBVDNA的定量檢測。

在“HBsAg+HBcAb+”組中，HBV DNA檢出率占47.7%。這種現象可能與HBV DNA1896位核苷酸的變異相關[12]：這一點突變阻止了前C區序列的表達，因而妨礙了HBeAg陰性的HBV感染。而C基因的變異區段基本都是B、T細胞識別的抗原顯性表位，因此能影響宿主清除體內的HBV[13]，使患者血中HBV-DNA水平居高不下，這部分人具有很高的傳染性。

在HBV感染后不同時期，HBVM檢測可出現不同形式組合模式[14]。通過HBVDNA檢測結果和HBVM檢測結果的對比分析，HBVDNA在多種模式的HBVM陽性血清甚至全陰性的血清中可檢出，但檢出率相差甚大，從9.0%～100%，其中HBsAg和HBeAg陽性者HBVDNA檢出率為100%，全陰性血清HBVDNA檢出率為9.0%。需要注意，HBV標志物五項全部陰性的部分病例中HBVDNA檢測值可高于正常。故血清HBsAg陰性并不能除外HBV感染，一些臨床診斷的非甲～非戊型肝炎，除庚型肝炎外，更多的是血清學陰性的HBV感染，可能是HBV基因變異或HBsAg低水平表達所致[15]。患者處于HBV感染早期體內的HBsAg水平很低，表現為單獨或同時存在的表面抗體、E抗體、核心抗體陽性，或者表現為血清標志物全陰性，然而體內仍然長期存在著低水平HBVDNA復制，采用傳統的酶聯免疫吸附法無法檢出，必須采用熒光定量PCR法才能檢出。

總之，臨床診斷病毒性乙型肝炎時，有必要將這兩種方法聯合檢測，同時運用，相互補充，有助于更加精確診斷病人的不同病程及其發展，為臨床制定合理的治療方案提供更準確的客觀依據。治則采用中西醫結合，在西藥治療的基礎上，采用中藥清熱利濕、顧護脾胃，解毒排毒、免疫調節等法，辨證施治，當可取得良效。