待產(chǎn)前宮頸評(píng)分對(duì)前次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠陰道分娩的臨床研究＊

頡 麗，王 稱，劉麗萍，劉亞利，鄭長(zhǎng)才

（甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730000）

成熟宮頸是啟動(dòng)分娩的重要標(biāo)志，不成熟宮頸將會(huì)造成分娩障礙和產(chǎn)程延長(zhǎng)，最終造成剖宮產(chǎn)率增加。有研究表明，瘢痕子宮在經(jīng)過正確篩選和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下是可以成功經(jīng)陰道分娩的,重點(diǎn)在于促宮頸成熟。與宮頸因素有關(guān)的研究均發(fā)現(xiàn)良好的宮頸條件與試產(chǎn)程成功顯著相關(guān)[1-2]。本研究通過對(duì)比剖宮產(chǎn)術(shù)后足月妊娠婦女待產(chǎn)前的宮頸評(píng)分，比較宮頸評(píng)分對(duì)足月妊娠陰道分娩的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2018年12月在甘肅省婦幼保健院產(chǎn)三科住院分娩的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮足月妊娠陰道試產(chǎn)(TOLAC)180例患者進(jìn)行研究。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）僅有一次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，B超檢查顯示子宮下段肌層厚度≥2mm，肌層連續(xù)性好，無明顯缺陷；（2）前次手術(shù)距此次妊娠時(shí)間18個(gè)月以上；（3）此次妊娠無剖宮產(chǎn)指征；（4）頭位，無頭盆不稱；（5）孕周≥37 周；（6）單胎妊娠；（7）此次妊娠無嚴(yán)重的產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥;（8）產(chǎn)婦及家屬了解陰道分娩的利弊并且同意陰道試產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕婦前次行傳統(tǒng)式剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中行“T”形切口，術(shù)中發(fā)生傷口延裂，術(shù)后傷口愈合不良或傷口感染；（2）前次手術(shù)方式不明的孕婦；（3）前次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征存在或出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)手術(shù)指征；（4）持續(xù)性的瘢痕處疼痛，或者恥骨聯(lián)合上痛，疑似先兆子宮破裂；（5）非頭位，頭盆不稱；（6）孕周＜37周；（7）多胎妊娠；（8）此次妊娠有嚴(yán)重的產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥;（9）產(chǎn)婦及家屬拒絕陰道試產(chǎn)。此次研究中的瘢痕子宮孕婦，分娩前均在門診告知陰道分娩風(fēng)險(xiǎn)后簽署陰道分娩知情同意書，并在門診于孕37周對(duì)入組孕婦進(jìn)行宮頸bishop評(píng)分，根據(jù)bishop評(píng)分的高低，分為A組高分組（bishop評(píng)分≥6分）104 例和B組低分組（bishop評(píng)分＜6分）76例。

1.2 方法

詳細(xì)記錄兩組孕婦的一般資料狀況，包括前次剖宮產(chǎn)手術(shù)的原因，孕婦年齡，身高，孕周，既往陰道分娩史，文化水平，民族，孕前分娩體重，孕期體重增加等，同時(shí)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展及胎心監(jiān)護(hù)變化，給予孕婦心理疏導(dǎo)，積極準(zhǔn)備急診剖宮產(chǎn)手術(shù)的措施。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

（1）對(duì)比兩組基線指標(biāo)及妊娠結(jié)局指標(biāo)；

（2）對(duì)比兩組陰道試產(chǎn)成功率及剖宮產(chǎn)率；

（3）對(duì)兩組患者剖宮產(chǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組基線指標(biāo)的比較

比較兩組孕婦的分娩年齡，分娩前BMI，民族特點(diǎn)，分娩孕周，妊娠期高血壓疾病，妊娠期糖尿病，孕期體重增加，坐骨結(jié)節(jié)間徑等基線指標(biāo)，均無差異性。（見表1）

表1 A組與B組基線的比較

2.2 兩組分娩結(jié)局的比較

A組（bishop評(píng)分≥6分）組陰道分娩率89.42%（93/104），剖宮產(chǎn)率 10.6%（11/104），B 組（bishop 評(píng)分＜6分）組陰道分娩率65.8%（50/76），剖宮產(chǎn)率34.2%（26/76）兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B組胎膜早破孕婦多于A組，自然臨產(chǎn)孕婦少于A組，兩組比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)比較兩組自然分娩產(chǎn)程時(shí)間，第一產(chǎn)程時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，第二產(chǎn)程時(shí)間，B組長(zhǎng)于A組，兩組比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B組中轉(zhuǎn)手術(shù)率也高于A組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。比較兩組陰道助產(chǎn)，子宮破裂，產(chǎn)后出血，胎盤早剝及住院時(shí)間，新生兒體重，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（見表2）

表2 A組與B組結(jié)局指標(biāo)的比較

2.3 剖宮產(chǎn)者原因比較

對(duì)比兩組剖宮產(chǎn)原因，只有“引產(chǎn)失敗”和“胎頭下降停滯”有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B組2例因子宮破裂行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)，A組無一例發(fā)生子宮破裂，兩組比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（見表3）

表3 A組與B組剖宮產(chǎn)原因的比較

3 討論

二胎政策的全面放開，前次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦逐年增加，由于孕婦對(duì)此次陰道分娩不良結(jié)局的過分擔(dān)憂，更多的孕婦傾向于選擇性剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。但多次剖宮產(chǎn)會(huì)增加前置胎盤和胎盤植入的發(fā)生率[3]，同時(shí)增加腸梗阻，術(shù)后感染，輸尿管損傷，子宮內(nèi)膜異位等不良風(fēng)險(xiǎn)。 Blank[4]等研究發(fā)現(xiàn)，無論是計(jì)劃內(nèi)或者計(jì)劃外的再次剖宮產(chǎn)，都會(huì)增加兒童哮喘的患病率。由此可見，剖宮產(chǎn)對(duì)于瘢痕子宮的孕婦并不是最優(yōu)選擇。

已有大量的研究證實(shí)瘢痕子宮孕婦是可以進(jìn)行陰道分娩的，宮頸的成熟度是重要的判斷條件之一。本文通過比較兩組孕婦的分娩年齡，分娩前BMI，民族特點(diǎn)，分娩孕周，妊娠期高血壓疾病，妊娠期糖尿病，孕期體重增加，坐骨結(jié)節(jié)間徑等基線指標(biāo)，均無差異性。但待產(chǎn)前bishop評(píng)分高分組陰道分娩率89.42%（93/104）明顯高于低分組陰道分娩率65.8%（50/76），同時(shí)bishop評(píng)分高分組剖宮產(chǎn)率10.6%（11/104）明顯低于低分組剖宮產(chǎn)率34.2%（26/76）。此研究結(jié)果與錢晶晶[5]的結(jié)論相同。同時(shí)，Bishop評(píng)分高分組的胎膜早破發(fā)生率，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率都低于Bishop評(píng)分低分組，在Bishop評(píng)分低分組中，有2例發(fā)生子宮破裂，均在縮宮素引產(chǎn)過程中發(fā)生，手術(shù)均在15min內(nèi)完成，無1例發(fā)生新生兒窒息，無1例行子宮切除術(shù)。由此可見，瘢痕子宮足月妊娠發(fā)生胎膜早破，若宮頸不成熟，單純依靠縮宮素引產(chǎn)不僅會(huì)增加急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)會(huì)引起子宮破裂的發(fā)生。

通過比較兩組自然分娩產(chǎn)程時(shí)間，Bishop評(píng)分高分組第二產(chǎn)程時(shí)間明顯少于Bishop評(píng)分低分組，說明良好的宮頸條件對(duì)瘢痕子宮陰道分娩是有利的條件，Bishop評(píng)分可較好的預(yù)測(cè)瘢痕子宮孕婦的陰道分娩的可行性。AL-zirqi等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩過程中會(huì)發(fā)生胎死宮內(nèi)，子宮破裂，但胎盤早剝，胎兒宮內(nèi)窘迫也有胎死宮內(nèi)，死產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。但如果手術(shù)能夠在20min內(nèi)完成，可以降低圍產(chǎn)兒死亡率，減少子宮切除率。通過對(duì)比兩組剖宮產(chǎn)手術(shù)因素，拒絕試產(chǎn)、子宮破裂、羊水III度污染、胎兒宮內(nèi)窘迫均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但bishop評(píng)分低分組有14例因 “引產(chǎn)失敗”急診剖宮產(chǎn)手術(shù)，bishop評(píng)分高分組有5例因 “胎頭下降停滯”急診剖宮產(chǎn)手術(shù)，這5例手術(shù)均在宮口開全，先露平坐骨棘實(shí)施，增加了手術(shù)難度。杜明宇[7]等研究表明，剖宮產(chǎn)后陰道分娩應(yīng)盡量等待自然臨產(chǎn)。Ogbonmwan等[8]的研究也認(rèn)為，剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)過程中在不引產(chǎn)的情況下，有較高比例的自然臨產(chǎn)及陰道分娩成功率。本研究也發(fā)現(xiàn)Bishop評(píng)分高分組的自然臨產(chǎn)率明顯高于Bishop評(píng)分低分組。由此可見，對(duì)于瘢痕子宮再次妊娠的孕婦，應(yīng)盡可能減少臨床干預(yù)，增加陰道分娩成功率。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩應(yīng)在待產(chǎn)前充分評(píng)估下實(shí)施，有自然分娩史，自然臨產(chǎn)，宮頸條件成熟更容易實(shí)現(xiàn)陰道分娩。目前，國(guó)內(nèi)外已有大量的文獻(xiàn)報(bào)道球囊，縮宮素促宮頸成熟，但對(duì)于胎膜早破，宮頸不成熟的孕婦如何規(guī)范促宮頸成熟尚無相關(guān)報(bào)道。在評(píng)估剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)成功率低、潛在子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)高和極有可能導(dǎo)致的張力性尿失禁的情況下，選擇性剖宮產(chǎn)是首選策略。同時(shí)剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)的實(shí)施需在有能力進(jìn)行連續(xù)監(jiān)護(hù)和緊急剖宮產(chǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)開展，以便能早期發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂征象，及時(shí)處理，將風(fēng)險(xiǎn)降至最低，保障母嬰安全。