1例聲帶病損切除術患者術畢同時發生過敏反應、喉痙攣的病例分析并文獻復習

王彬彬 胡灼軍 辛志軍

[摘要] 本文介紹了1例聲帶病損切除術患者術畢應用拮抗藥后同時發生了過敏反應、喉痙攣的過程和處理方式，分析了發生過敏反應、喉痙攣的可能原因及影響因素，并通過文獻回顧的方式整理討論麻醉過程出現過敏反應及喉痙攣的處置流程，旨在提高麻醉醫師做好術前評估及術前準備工作的意識。

[關鍵詞] 聲帶病損切除術;過敏反應;喉痙攣;病例分析

[中圖分類號] R562.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] C? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）13-0167-03

支撐喉鏡下聲帶病損切除術是耳鼻喉科常見的一種手術，麻醉方式常選擇氣管插管全身麻醉，該手術需要麻醉醫師和手術醫師共用同一氣道，手術時間短暫，咽喉部刺激性較強，心血管反應較大[1]，手術完畢拔管時容易誘發喉痙攣[2]，需要麻醉醫師進行仔細評估和管理，預防喉痙攣的發生。而對于此類短時間的手術，要求維持足夠深度的鎮靜、鎮痛、肌松，所應用的藥物種類也較多，麻醉藥物所誘發過敏反應的幾率增大，國外有文獻報道，因麻醉藥物所引發的過敏反應發生率為1/10000，并且有升高的趨勢[3]。既往有藥物、粉塵等過敏史是圍麻醉期發生過敏反應的高危因素[4]。圍麻醉期過敏反應是一種起病急、進展快甚至危及生命的全身或系統性的嚴重過敏反應，死亡率可高達9%[5]，所以需要引起麻醉醫生的高度重視，本文主要針對1例聲帶病損切除術患者術畢應用拮抗藥后同時發生了過敏反應、喉痙攣后的處理和探討。

1 臨床資料

患者，男，50歲，身高170 cm，體重70 kg，無基礎性疾病，無煙酒嗜好，自訴對酒精過敏，飲酒后可引起面部及前胸部皮膚潮紅，對破傷風針過敏，自訴兩周前有上呼吸道感染史，目前處于恢復期，偶有咳嗽、咳痰，查體無明顯異常，檢查結果：血常規、胸片無異常;血生化顯示甘油三酯4.25 mmol/L，余正常;梅毒抗體陽性;心電圖顯示竇性心律不齊，擬在氣管插管全身麻醉下行聲帶病損切除術。

患者14：15入室，給予建立靜脈通路，心電監護示：BP：156/89 mmHg，HR 75次/min，SPO2 99%，14：20麻醉誘導：咪達唑侖2 mg，鹽酸戊乙奎醚0.3 mg，右美托咪定5 μg，地塞米松10 mg，托烷司瓊2 mg，舒芬太尼20 μg，苯磺酸順阿曲庫銨15 mg，丙泊酚100 mg，面罩加壓通氣順暢，前胸部皮膚無異常表現，可視喉鏡輔助下順利插入7.0號加強氣管導管，固定氣管導管，設置潮氣量500 mL，頻率12次/min，I：E=1：2，此時BP168/98 mmHg，HR 90次/min，考慮插管刺激所致，遂于手術開始前追加10 μg舒芬太尼，50 mg丙泊酚，監測BP135/88 mmHg，HR 82次/min，14：45手術開始，術中維持：丙泊酚200～300 mg/h，瑞芬太尼0.4～0.6 mg/h持續泵注，手術順利，歷時15 min，術中BP維持在120～160/70～100 mmHg，HR維持在55～70次/min，氣道壓力維持在15 cmH2O左右，PETCO2維持在30～35 mmHg，術中共輸入200 mL復方氯化鈉注射液，術畢10 min后給予口腔內吸痰，吸出較多黏稠白痰，此時患者有自主呼吸，呼之能睜眼，有肢體的抽動，問之可點頭或搖頭，大口呼吸潮氣量可在450 mL左右，考慮仍有肌松藥殘留，靜脈給予新斯的明1 mg，阿托品0.5 mg，3 min后患者突然出現躁動不安、屏氣、嗆咳，口腔內有較多分泌物，考慮氣管導管及痰液刺激，給予吸痰處理，吸出多量白色痰液，觀察自主呼吸潮氣量在480 mL左右，遂拔出氣管插管，拔管后患者仍煩躁不安、呼吸困難，囑其大口呼吸，面罩高流量8 L/min給氧，仍無改善，此時測BP 240/130 mmHg，HR 142次/min，SPO2 由98%降至84%，并發現患者前胸部皮膚出現大片潮紅、蕁麻疹，SPO2繼續下降至80%，麻醉醫師迅速抬起下頜給予面罩加壓通氣，感覺通氣阻力較大，考慮過敏反應、喉痙攣，緊急呼叫巡回護士和上級醫師尋求幫助，人員迅速到位，并于靜脈內快速給予40 mg甲強龍，聽診雙肺呼吸音弱，備好可視喉鏡、氣管導管、琥珀膽堿、丙泊酚、腎上腺素等，做好再次氣管插管準備，繼續給予面罩加壓通氣，此時患者BP 252/145 mmHg，HR 135次/min，SPO2 90%，給予丙泊酚50 mg靜脈推注，考慮患者心動過速故皮下給予腎上腺素200 μg，2 min后患者情況好轉，呼之能應，面罩下自主呼吸SPO2逐漸上升至97%，測量BP 158/87 mmHg，HR 87次/min，觀察5 min后，患者前胸部皮膚潮紅、蕁麻疹逐漸消退，BP維持在135～150/80～110 mmHg，HR維持在70～90次/min，面罩吸氧下SPO2 98%～100%，患者清醒，可進行正常交流、抬頭、舉臂、抬腿，繼續觀察15 min后，患者前胸部潮紅、蕁麻疹完全退卻，生命體征平穩，意識清楚，安返病房。第2天術后隨訪，患者生命體征穩定，未有不適。

2 討論

該患者出現過敏反應，皮膚癥狀明顯，同時發生喉痙攣，導致患者有自主意識但缺氧、煩躁癥狀明顯，并引發血壓顯著升高、心率增快等循環超負荷狀態。發生的喉痙攣和過敏反應的原因，主要考慮以下幾點因素導致：（1）患者方面：有破傷風針、酒精過敏史，處于上呼吸道感染恢復期，氣道仍屬應激高反應狀態。（2）手術因素：患者行聲帶病損切除術，手術刺激也會引起支配聲帶或喉入口的運動肌肉處于高應激狀態[6]。（3）藥物因素：術中所用藥物未引起患者生命體征、氣道壓力、皮膚的變化，只是在術畢應用新斯的明、阿托品進行拮抗后出現，所以出現的過敏反應考慮為阿托品或新斯的明過敏所致，根據圍麻醉期過敏反應診斷標準[7]，Ⅰ級：皮膚僅表現為潮紅、出現斑丘疹或蕁麻疹;Ⅱ級：除了出現皮膚癥狀以外，還會出現不危及生命的中等程度的低血壓和心動過速（BP降低幅度>基礎值的30%，伴有其他原因導致的無法解釋的心動過速）和（或）支氣管的高反應性，表現為面罩通氣阻力大，雙肺呼吸音低;Ⅲ級：出現危及生命的嚴重低血壓（給予如多巴胺、麻黃堿等常規升壓藥物處理后收縮壓仍然<60 mmHg）、心律失常（如心動過速、心動過緩等）、支氣管痙攣（雙肺呼吸音低或無）等，需要特異性的給予抗過敏藥物治療，皮膚癥狀可能會在低血壓緩解之后出現;Ⅳ級：循環驟停（心跳或呼吸停止）;Ⅴ級：腦死亡。評估該患者的過敏反應為Ⅱ級：除皮膚出現潮紅外，還出現中等程度的心動過速、支氣管高反應性，雙肺呼吸音低。

有研究顯示：麻醉相關過敏反應中超過70%的為Ⅰ型過敏反應，它是一種由IgE抗體介導產生的一種發生和消退均迅速的免疫應答[8]。有關調查表明循環系統癥狀（73.6%）、皮膚癥狀（69.6%）和支氣管痙攣（44.2%）是麻醉過程中發生過敏反應常見的臨床癥狀[9]。有研究報道：臨床上過敏反應相關檢查的送檢率并不高，即使患者出現了明顯的血流動力學改變，其中也只有29%的患者進行了類胰蛋白酶測定[10]，由于醫院條件限制，不能對患者檢測血漿類蛋白酶、組胺、IgE抗體水平，加上患者拒絕進行過敏源檢測，故不能確定該患者是由阿托品還是新斯的明過敏引起。對于Ⅱ級及以上的過敏反應，維持循環穩定和確保氣道安全是搶救的核心步驟，腎上腺素是救治的首選藥物[11-12]，給藥方法首選肌內注射，肌注部位選擇大腿中外側，給藥劑量為0.01 mg/kg，濃度為1 mg/mL，糖皮質素可作為二線用藥，因為它可能只會減輕因過敏反應所致的組織水腫、哮喘等癥狀，但起效緩解，需要數小時后才能發揮作用[13]，此外，應積極給予抗過敏類藥物（如：苯海拉明、異丙嗪和鈣離子），其對改善患者預后有積極作用[11，12，14]，但是注意嚴重過敏反應時不推薦早期應用抗組胺藥物[15]。

喉痙攣是麻醉期間的嚴重并發癥之一，可以發生在圍手術期的任何時期，尤其在淺麻醉下的插管、拔管、吸痰以及分泌物的刺激均容易誘發喉痙攣[16]。該患者發生喉痙攣可能與氣道高反應性、吸痰刺激、拔管刺激、聲帶手術部位的高度敏感性以及過敏反應所致。發生喉痙攣后應該根據患者的既往史、臨床表現、喉痙攣的程度制定相應的預防和治療方案，不同程度的喉痙攣處理方式不相同，但維持呼吸道通暢的整體處理思路是不變的，輕度的喉痙攣僅會出現吸氣時的喉鳴，去除局部刺激后即可緩解，中度喉痙攣在吸氣期和呼氣期均會出現不同程度的喉鳴音，需要利用面罩高流量加壓給氧治療，重度喉痙攣出現聲門和氣道完全閉塞，可能會有呼吸動作但雙肺無呼吸音，重度者應立即行環甲膜穿刺高流量吸氧，或者靜注琥珀膽堿迅速解除痙攣，同時面罩加壓給氧或即刻行氣管插管進行人工或機械通氣[17]，該患者發生的喉痙攣為中度，應該進行面罩加壓吸氧治療，并做好進展為重度喉痙攣需進行氣管插管的準備工作，對于喉痙攣治療可以輔助其他方法，如可以在誘導前靜脈給予地塞米松，研究證實地塞米松可以有效的減輕支氣管黏膜的水腫，提高呼吸系統的應激能力從而減少喉痙攣的發生[18]，另外，有學者報道丙泊酚能夠有效抑制喉反射，靜脈給予0.25～0.8 mg/kg的丙泊酚能治療76.9%的喉痙攣[19-20]，可以根據實際情況合理的應用。喉痙攣容易發生在全麻的誘導期和蘇醒期，如有外物刺激喉頭時[21]，尤其是蘇醒期拔管和吸痰時，所以麻醉醫師應當掌握合適的吸痰和拔管時機，注意吸痰和拔管的動作要輕柔，吸痰時吸痰管進入口腔吸引咽喉部分泌物時切勿過度刺激[22]，吸痰時間不易過長，吸痰頻率不易過快，最好是能取得患者的配合讓其自行將口腔內分泌物排出，拔管時至少要保證患者的自主意識和肌力已恢復，切不可在未抽盡氣管導管套囊內空氣時拔出氣管插管，或者將吸痰管插入氣管導管內邊退管邊吸痰直至拔管。

聲帶部位的手術難度不大、手術時間短暫，容易引起麻醉醫生的不重視造成圍術期管理的疏漏導致難以想象的后果，因此，麻醉醫生應該保持高度的警惕，維持好“只有小手術，沒有小麻醉”風險意識，在術前訪視時仔細的進行評估，如術前了解聲帶病損的部位、大小、手術醫師切除方案，制定合理的麻醉方案，如麻醉誘導使用短效肌松藥，預防性給予糖皮質激素、抗膽堿類藥物，氣管導管的選擇要適當，氣管導管套囊充氣量要合適等，確保做到有備無患。

3 結論

麻醉醫師對于患者出現過敏反應、喉痙攣的處理雖然比較及時，但也暴露了一些問題，如患者術前過敏史、上呼吸道感染史以及對手術部位的考慮未引起足夠重視，加之吸痰頻率較頻，刺激偏大，拔管時機欠佳，這些都是可以進行預防的潛在危險因素。所以不管手術大小，麻醉醫師應充分做好麻醉術前評估及準備工作，術中進行嚴密監測，及時發現問題并處理，才能保證患者的安全與平穩。

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（收稿日期：2020-02-12）