臨床護理路徑在重癥肝炎規范PICC靜脈輸液治療中的應用

陳秀敏

【摘要】 目的：探討臨床護理路徑在重癥肝炎規范PICC靜脈輸液治療中的應用效果。方法：選取2018年10月-2019年10月筆者所在科室收治的重癥肝炎患者92例，所有患者均接受PICC置管，依據不同靜脈輸液護理干預方式分成兩組，對照組應用常規護理干預，研究組應用臨床護理路徑。觀察比較兩組PICC相關靜脈輸液并發癥的發生比率、靜脈輸液治療過程中的非計劃拔管發生比率、健康教育知識掌握情況。結果：研究組PICC靜脈輸液并發癥發生率低于對照組（P<0.01）。研究組非計劃拔管發生率低于對照組（P=0.029）。究組相關健康知識掌握合格比率為93.5%（43/46），對照組相關健康知識掌握合格比率為76.1%（35/46），研究組相關健康知識掌握合格率顯著高于對照組（字2=6.152，P<0.05）。結論：重癥肝炎患者接受PICC靜脈輸液治療過程當中應用臨床護理路徑，可顯著降低患者發生非計劃拔管率，減少并發癥的發生率，提高患者相關知識的掌握程度。

【關鍵詞】 重癥肝病 PICC 護理 臨床護理路徑 并發癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.15.035 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）15-00-03

Application of Clinical Nursing Pathway in the Treatment of Severe Hepatitis with PICC Intravenous Infusion/CHEN Xiumin. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（15）： -88

[Abstract] Objective： To explore the effect of clinical nursing pathway in the treatment of severe hepatitis with PICC intravenous infusion. Method： Ninety-two patients with severe hepatitis treated in our department from October 2018 to October 2019 were selected. All patients received PICC catheterization. They were divided into two groups based on different intravenous infusion nursing intervention methods. The control group was treated with routine nursing intervention. The study group applied clinical care pathway. Observed and compared the incidence of PICC-related intravenous infusion complications， the rate of unplanned extubation during intravenous infusion treatment in the two groups， and the health education knowledge of the two groups. Result： The incidence of PICC-related intravenous infusion complications in the study group was lower than that in the control group （P<0.01）. The incidence of unplanned extubation in the study group was lower than that in the control group （P=0.029）. The qualified rate of relevant health knowledge acquisition in the study group was 93.5% （43/46）， and the qualified rate of relevant health knowledge acquisition in the control group was 76.1% （35/46）， the research group was significantly higher than that of the control group （字2=6.152， P<0.05）. Conclusion： The application of clinical nursing pathway during the treatment of patients with severe hepatitis receiving PICC intravenous infusion can significantly reduce the incidence of unplanned extubation， reduce the incidence of complications， and improve the mastery of relevant knowledge of patients.

[Key words] Severe liver disease PICC Nursing Clinical nursing pathway Complications

First-authors address： Mengchao Hepatobiliary Hospital， Fujian Medical University， Fuzhou 350001， China

臨床當中的重癥肝炎患者通常病程都比較長，且患者每天都需要通過靜脈輸液來進行用藥及補液[1]。因此，為重癥肝炎患者選擇PICC置管屬于有效、安全的一種靜脈給藥途徑。其主要是指過患者的上臂重要靜脈、肱靜脈、頭靜脈及肘正中靜脈等位置進行穿刺及置管，尖端位于患者的下腔靜脈及上腔靜脈。因PICC的留置時間比較長，且可以安全地對臨床中相關的高滲性及具有刺激性的藥物進行輸注，顯著緩解患者的穿刺血管痛苦，目前已經成為臨床中較為普及，應用范圍較廣的一種置管方式，得到臨床患者及醫生的普遍接受及認可[2]。與此同時，重癥肝炎患者的病情變化十分快，在有的時候會需要對患者及時進行搶救，在這一系列行為的過程當中全部都離不開靜脈管路[3]。重癥肝炎患者的病情通常比較危重，且存在較多的并發癥，在行PICC置管術的過程當中，為患者建立有效、安全的臨床護理路徑，對降低患者的相關并發癥、提高患者的健康知識之下情況都具有重要意義[4]。臨床護理路徑主要是在臨床護理工作過程當中應用臨床路徑，對象為特定患者群體，將時間當作縱軸，將相關護理手段方式作為橫軸來進行制定的一種護理方法。臨床護理路徑包含了持續改進的護理標準化方法、質量保證、整體護理及循證醫學，其能夠為護理對象提供最佳的護理質量。本次研究選取2018年10月-2019年10月筆者所在科室收治的重癥肝炎患者92例，依據不同靜脈輸液護理干預方式分成兩組，對照組應用常規護理干預，研究組應用臨床護理路徑，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月-2019年10月筆者所在科室收治的重癥肝炎患者92例。納入標準：（1）符合臨床中對重癥肝炎的診斷標準[5]。（2）年齡20～70歲。（3）使用PICC靜脈置管者。排除標準：（1）合并精神異常者。（2）不愿配合研究者。（3）妊娠期者。（4）哺乳期者。（5）中途退出研究者。（6）無法正常溝通交流者。對照組46例，年齡20～70歲，平均（43.2±2.1）歲，其中男25例，女21例;研究組46例，年齡20～70歲，平均（44.1±1.6）歲，其中男26例，女20例。觀察并比較兩組的一般資料，差異無統計學意義（P>0.05）。研究獲取福建醫科大學孟超肝膽醫院倫理委員會核準及許可;患者均知情研究，均簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 應用常規護理干預。對患者進行血管評估之后，遵醫囑進行PICC置管，在置管過程中遇到困難或者問題的時候，遵醫囑或者依據臨床經驗來進行處理。常規對PICC導管實施維護，對患者進行常規的健康教育。健康教育方法為發放導管維護知識手冊，定期對導管進行維護。

1.2.2 研究組 應用臨床護理路徑。第一，制定臨床護理路徑的具體內容。組織臨床中的靜脈輸液小組成員組建重癥肝炎PICC置管護理管理小組，依據美國東南外科協會在1997年制定并剔除術的10項臨床路徑標準：護理結果、治療、出院計劃、監測、宣教、飲食、治療和護理、活動、檢查和實驗室檢查、評估及醫療措施等。依據重癥肝炎患者的具體心理情況、靜脈情況及臨床特征等特點，對專家進行意見征求之后，為重癥肝炎患者制定具體的臨床護理路徑計劃表。具體計劃方案：入院時：接到入院通知后，馬上給予患者準備床位，并熱情親切的接待入院后的重癥肝炎患者，密切的監測患者各項生命指標及體征，并向患者及患者家屬進行自我介紹、介紹科室環境等，宣教相關制度，如陪護、探視、查房及安全等，并通知患者的主管醫生。入院8 h內：收集患者一般資料及護理情況，對患者的一般情況進行評估，向患者和患者家屬說明科室的環境，物品管理，責任護士及主治醫師，跟患者說明實際病情，并給予患者進行心理干預。入院8 h后：收集重癥肝炎患者是否合并存在相關臨床癥狀，如凝血機制障礙、躁動不安及肝性腦病等，詳細的分析患者的相關臨床資料，指導患者隔離消毒制度，臥床休息的必要性及重要性，對患者提出飲食方面的要求，協助患者進行相關臨床實驗室檢驗，向患者及患者家屬說明PICC置管術的優勢及特點，在置管過程中的相關注意事項，置管術過程中可能出現的并發癥及應急處理方式。入院后48 h內：對患者的相關實驗室結果，如肝功能，凝血功能，血常規等檢查。同時與醫囑相結合為患者在合理用藥，然后讓靜脈輸液護理管理小組進行評估及分析。做好病房內的消毒干預，醫生進行醫囑，由患者家屬簽署P1CC置管知情及同意書，在進行PICC置管前對患者進行健康宣教及指導，協助患者在置管術前做好相應的準備工作。為患者常規行PICC置管術，成功置管之后給予患者拍攝胸部X線片。行PICC置管術之后的4～6 h，給予患者實施相關預防靜脈炎干預，主要方法為：在敷貼5～10 cm位置涂抹喜療妥藥膏，同時密切的觀察患者置管穿刺位置的情況，如是否出現腫脹、出血等。6 h之后確認沒有出血后，將沙袋撤掉，給以患者實施彈力繃帶進行壓迫，并跟患者及患者說明置管24 h之后，置管肢體制動的必要性及重要性，然后指導并叮囑患者在24 h之后活動肢體。置管術后72 h至拔管前：（1）密切的觀察患者是否存在著全身感染或者局部感染的情況。（2）密切的觀察患者穿刺位置的腫脹及出血情況，每班測量患者的臂周并進行記錄。（3）每周給予患者常規進行1次測血。（4）對敷料進行更換時、封管時嚴格的確保實施無菌操作。（5）每天對病房進行1次常規消毒。（6）出現異常情況的時候進行及時的處理干預。出院前24 h和出院日：給予患者進行相關的出院健康宣教，包括消毒隔離方式、確保運動、休息及飲食，針對帶管出院者，指導并教會患者知曉并了解相關護理管道的知識，并叮囑患者定期到醫院進行復診，同時征求患者針對臨床護理工作方面的建議及意見。由靜脈輸液護理管理小組向科室醫護人員進行相關知識的培訓教育。第二，實施臨床護理路徑。靜脈輸液護理管理小組成員再次對患者的病歷資料進行分析及評估。并跟專家組之間的意見進行充分結合，審議臨床護理路徑的相關內容;審議通過之依據臨床護理路徑來向患者進行相關入院說明及介紹，解釋臨床路徑表的主要內容及作用，并征得患者的同意及配合，同時將臨床路徑表跟相關PICC置管技術資料給患者及患者家屬發放，讓患者及患者家屬能夠充分了解相關PICC置管的知識。主管護士每天都進行記錄，對各項內容執行的情況進行確認，確認在實施過程出現異常時，及時查明相關原因，并進行調整、分析。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）兩組相關靜脈輸液并發癥的發生比率。（2）兩組靜脈輸液治療過程中的非計劃拔管發生比率。（3）兩組的健康教育知識掌握情況。使用筆者所在醫院護理部所制定并提出評估表格，共包括20個項目，每個項目分為3個不同的等級，1分：未掌握、3分：基本掌握、5分：完全掌握;量表總分為100分，>90分為合格。

1.4 統計學處理

應用SPSS 22.0進行所有研究數據的整合及分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，預期頻數小于5的四格表，采用Fisher精確檢驗;P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組靜脈輸液并發癥發生率比較

研究組靜脈輸液并發癥發生率低于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組靜脈輸液治療過程中非計劃拔管發生率

研究組非計劃拔管發生率低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組健康教育知識掌握情況

研究組相關健康知識掌握合格比率為93.5%（43/46），對照組相關健康知識掌握合格比率為76.1%（35/46），研究組相關健康知識掌握合格比率顯著高于對照組（字2=6.152，P<0.05）。

3 討論

重癥肝炎患者進行臨床治療的過程當中最直接、最常應用的一種治療方式就是靜脈治療[5]。重癥肝炎患者的病程通常都較差，在長時間的靜脈治療過程當中，規范的靜脈輸液治療跟臨床醫護人員的觀念、選擇合理的器材、操作技術的熟練度之間存在十分密切的聯系[6]。近十幾年以來，與臨床進步快速的輸液工具及設備相比，有關靜脈輸液的專科培訓及教育都相對較為落后，使得醫院為長時間接受輸液治療患者進行護理干預的過程當中存在著一定的安全風險[7]。

臨床護理路徑使得臨床相關護理服務行為得到了有效的規范，臨床護理路徑的核心內容和為實施標準化、合理及科學的診療方案及護理方案，讓臨床醫療護理能夠更加的標準化及程序化[8]。在患者入院之后，通過建立靜脈輸液護理管理小組，對其情況進行具體的評估，確認患者是否具備行PICC置管術的相關適應證，向患者及患者家屬發放相關臨床護理路徑的表格，以及相關P1CC置管的資料，讓患者可以了解P1CC置管的優勢及必要性，同時了解相關配合方法[9]。臨床護理路徑使得臨床護理質量得到進一步提高。臨床護理路徑能夠訓練新護士，讓其在較短的時間之內就可以掌握診療流程及醫護規范，使得醫護人員的工作主動性得到進一步提高，并避免發生處置失當的現象，降低發生醫療事故的風險及比率[10]。臨床護理路徑讓醫護人員能夠更加明確應該在什么時間做什么樣的事情，怎樣做，克服了傳統臨床護理當中的隨意性及盲目性[11]。使用臨床護理路徑，更加注重強調健康宣教內容的同時，也更加重視開放式健康選件的效果，從而讓護理工作可以循序漸進，有序進行，使得臨床護理質量得到進一步提高[12]。臨床護理路徑使得患者滿意度得到顯著提高。臨床護理路徑所涉及的部門相對更多，需要很多相關部門，如后勤、護士、技士及醫師等互相進行協作，才可以確保臨床護理路徑能夠實施順利。臨床護理路徑賦予了醫院職工明確的職責及豐富的內涵，使得醫院職工的積極性及責任感都得到提升，更加體現了“整體醫療護理”及“團隊精神”的現代護理觀念[13]。臨床護理路徑還可以促使醫護人員更加主動跟患者接觸、溝通，協助并指導患者及患者家屬更為詳細的了解PICC置管的過程、特點[14]。同時應用臨床護理路徑，能夠給重癥肝炎患者進行合理的臨床護理干預，使得患者的住院天數得到了有效縮短，降低了患者住院花費，緩解患者身心及經濟方面壓力，使得患者滿意度得到顯著提高[15]。

本次研究結果提示，研究組相關健康知識掌握合格比率顯著高于對照組（字2=6.152，P<0.05）。分析其原因為臨床護理路徑更加注重健康教育，并將其制定成為一項有評價、有系統、有組織及有計劃的干預活動，促使患者能夠更為自覺的學習相關健康知識，遵循相關健康行為。

本次研究結果提示，研究組相關靜脈輸液并發癥的發生比率低于對照組（P<0.05）。分析其原因為，通過臨床護理路徑來對重癥肝炎患者的臨床護理方案進行日程安排，并針對患者的情況執行、實施個體化的護理方案，適時評價，循序漸進。特別是成功置管之后提前預防發生靜脈炎，使得患者發生相關并發癥的風險及比率顯著降低。

綜上所述，重癥肝炎患者接受PICC靜脈輸液治療過程當中應用臨床護理路徑，可顯著降低患者發生非計劃拔管率，減少并發癥的發生率，提高患者相關知識的掌握程度。

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（收稿日期：2020-01-17） （本文編輯：張亮亮）