去骨瓣減壓聯合小腦幕切開治療重型、特重型顱腦損傷的應用研究

扈俊華 胡承嘯 李玲玲 閆德祺 柴超 張曉娜 王鳳仙 高玉松△

中國人民解放軍聯勤保障部隊第九九〇醫院 1)神經外科 2)血液內分泌科 駐馬店 463000

顱腦損傷(Traumatic brain injury，TBI)是神經外科急危重癥之一，重型、特重型顱腦損傷致死、致殘率高[1]，如何控制顱內高壓是治療成功的關鍵。去大骨瓣減壓術是創傷性重型、特重型TBI患者的重要救治手段[2]，小腦幕切開可使腦組織避免幕緣卡壓，并可松解已經卡壓的腦組織，利于患者腦功能恢復。選取我院2017-01—2019-10間收治的84例重型、特重型TBI患者，分別實施去骨瓣減壓和去骨瓣減壓聯合小腦幕切開術治療，現對療效進行比較，報告如下

1 資料與方法

1.1一般資料納入標準：(1)年齡18～60周歲。(2)顱腦外傷史。(3)傷后6 h內入院。(4)符合顱腦損傷的分型標準[3]。GCS評分：3～8分，傷后影像學檢查顯示腦組織挫裂傷(局限或廣泛)、出血(腦內和/或硬膜下和/或硬膜外，單發或多發)，具有去骨瓣減壓手術指征。(5)知情同意。排除標準：(1)傷前存在影響生存期的疾病。(2)合并其他重要臟器的嚴重損傷。(3)嚴重基礎疾病。(4)單純小腦幕下腦組織損傷。本研究經我院倫理委員會批準同意。隨機數字法均分為觀察組(去大骨瓣減壓+小腦幕切開術組)和對照組(僅大骨瓣減壓術)，2組患者如需清除血腫，均按照常規清除。觀察組：男30例，女12例；平均42.16歲。車禍傷30例，意外摔傷、墜落傷、打擊傷、爆震傷各3例。GCS 3～5分10例，6～8分32例。單側瞳孔散大15例，雙側瞳孔散大11例。對照組：男28例，女14例；平均44.31歲。車禍傷31例，意外摔傷、墜落傷、打擊傷各3例，爆震傷2例。GCS 3～5分12例，6～8分30例。單側瞳孔散大16例，雙側瞳孔散大8例。2組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法2組患者入院后迅速完成各項常規檢查和專科檢查，緊急做好各項術前準備。對照組：平臥位，術區墊肩，頭偏向對側。由顴弓上方耳屏前1 cm，沿耳廓上方向后上繞過頂結節至中線發跡處切口，注意保護顳淺動脈。在顳頂部骨孔向骨窗邊緣內1 cm顱骨板下的硬膜下放置顱內壓監測探頭(美國強生公司)，記錄顱內壓。分離皮瓣，去骨瓣大小12 cm×15 cm，下方咬至顴弓水平。剪開硬膜，清除血腫，人工硬腦膜減張縫合。硬膜下留置引流管，逐層縫合頭皮。觀察組：在對照組基礎上暴露小腦幕裂孔邊緣，由內向外切開小腦幕2～3 cm，釋放卡壓腦組織，打開環池，釋放腦脊液。其余步驟不變。術中出現腦膨出影響關顱時，可行腦非功能區組織切除內減壓術[4]。2組術后均行鎮靜、鎮痛處理，呼吸機輔助呼吸。應用抗血管痙攣、抗感染、營養神經、預防癲癇等綜合藥物治療。必要時行氣管切開。

1.3觀察指標(1)術前、術后即刻及術后第1、3、7天的顱內壓(每隔2 h測1次，取平均值)。(2)術前及術后第1、3、7天的 GCS評分及傷后3個月GOS預后評分。(3)術后并發癥。

2 結果

2.1不同時點的顱內壓2組患者術后各時點的顱內壓值均較術前改善，差異有統計學意義(P<0.05)。術前及術后第7天2組顱內壓差異無統計學意義(P>0.05)。術后即刻及術后第1、3天，觀察組的顱內壓均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者不同時點顱內壓比較(kPa)

注：1.與術前顱內壓值比較，*P<0.05；2.與對照組顱內壓比較，#P<0.05

2.2GCS評分及3個月GOS評分觀察組患者術后第1、3、7天 GCS評分均高于術前，差異有統計學意義(P<0.05)。2組術前GCS評分差異無統計學意義(P>0.05)。術后第1、3、7天觀察組的GCS評分均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。觀察組傷后3個月的預后良好率顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 2組患者不同時間點GCS評分比較

注：1.與術前顱內壓相比，*P<0.05；2.與對照組顱內壓相比，#P<0.05

表3 2組患者傷后3個月GOS評分比較[n(%)]

2.3并發癥觀察組腦梗死等并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者并發癥情況比較 [n(%)]

3 討論

去大骨瓣減壓術是治療重型、特重型TBI患者的重要手段，可快速去除血腫及壞死腦組織對正常腦組織的壓迫，降低顱內壓[5-7]。但仍存在不足：(1)對存在幕緣卡壓腦組織難以做到主動復位。(2)對術后腦組織腫脹或再出血的腦組織易造成嵌入幕緣的直接卡壓。(3)內側幕緣周圍血管的可移動度受限，容易造成血管的壓迫性狹窄或閉塞。

本研究中，術后即刻和第1、3天，2組組內的顱內壓無顯著差異，而術后第7天顱內壓明顯降低，這與顱腦損傷腦組織水腫曲線相一致。觀察組術后即刻和第1、3天的顱內壓均顯著優于對照組，證明去骨瓣減壓聯合小腦幕切開技術的良好效果。2組術后第7天的顱內壓無顯著差異，說明隨著水腫的減退，兩種方式的顱內壓值趨向一致，這也達到了我們此項對比研究的目的，即減輕急性期的顱內壓力。此外，2組患者的術后GCS評分均得到改善，但觀察組改善更明顯。術后并發癥，尤其是腦梗死的發生率亦明顯低于對照組。傷后3個月GOS評分也顯示，觀察組預后良好率明顯較對照組高。

在大骨瓣減壓術治療的基礎上，聯合應用小腦幕切開術[8-9]，可解決卡壓腦組織主動復位問題。由于內側幕緣切開，可避免再次出現卡壓，也可以給幕緣周圍血管更大活動空間，避免術后出現腦缺血。幕緣內側面切開后可以打開環池，利于腦脊液循環，利于患者恢復。我們切開的范圍小，不會導致大腦、小腦的過度移位，也保證了患者的安全性。但要注意，患者術中出現腦膨出的可能性大，可采用控制性減壓技術逐步釋放壓力，并要求操作快速、精確。

綜上所述，對重型、特重型TBI患者行去骨瓣減壓聯合小腦幕切開術，可以降低并發癥發生率，改善預后，有利于加快患者的腦功能恢復，療效良好。