輸尿管軟鏡碎石術與經皮腎鏡碎石術治療腎結石效果分析

李亮亮

河南科技大學第一附屬醫院泌尿外科 洛陽 471000

腎結石是常見的上尿路結石，對藥物或體外沖擊波碎石(ESWL)無效的患者采用手術治療已達成共識。輸尿管軟鏡碎石術(FURS)與經皮腎鏡碎石術(PCNL)因具有創傷小、操作方便、安全性高、禁忌證少等優點，已成為治療腎結石的主要手段[1-2]?；仡櫺苑治?018-01—2019-06間我院收治的76例腎結石患者的臨床資料，以比較FURS與PCNL治療腎結石的效果及安全性，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料納入標準：(1)術前經腎臟CT、腹部平片或超聲檢查確診，并明確結石的大小及具體位置。(2)既往行體外碎石等治療效果欠佳。(3)患者均簽署知情同意書。排除標準：(1)合并嚴重高血壓、心臟病、糖尿病和肝、腎功能不全等手術耐受力差者。(2)存在尿路狹窄、異位等畸形及嚴重感染者。(3)合并泌尿系其他部位結石，及存在其他手術禁忌證者。根據不同術式分為2組，每組38例。FURS組：男16例，女22例；年齡22～62歲，平均38.46歲。結石直徑1.2～5.0 cm，平均3.90 cm。其中結石直徑≤2.0 cm 16例，結石直徑>2.0 cm 22例。PCNL組：男17例，女21例；年齡21～61歲，平均38.46歲。結石直徑1.1～5.1 cm，平均3.86 cm。其中結石直徑≤2.0 cm15例，結石直徑>2.0 cm 23例。本次研究經院倫理委員會批準。2組患者的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法全身麻醉或腰硬聯合麻醉，患者取膀胱截石位，常規消毒、鋪巾。FURS組：將F8/9.8 Wolf輸尿管硬鏡經尿道置入檢查尿道、膀胱。確認患側輸尿管口，留置斑馬導絲，退鏡。導絲引導下置入輸尿管軟鏡輸送鞘，拔出內芯及導絲，形成碎石通道。置入輸尿管軟鏡,定位結石后,置入200μm光纖并連接鈥激光碎石機,調整光纖角度和軟鏡鏡頭并合理設置輸出功率、頻率等范圍。應用蠶食法將結石擊碎至<3.0 mm的碎塊，以套石網籃輔助取石。留置F5雙J管及導尿管。術后1～3 d拔除尿管。PCNL組：經膀胱鏡行患側輸尿管插管,建立人工腎積水后改俯臥位。以患側12肋下或11肋間為穿刺點,超聲引導下穿刺進入目標盞,應筋膜擴張器逐級依次擴張，置入撕開鞘，建立24 F標準取石通道。以氣壓彈道聯合超聲碎石清石系統(EMS)粉碎并清除結石。術后留置腎造瘺管及雙J管。3～5 d內拔除腎盂造瘺管。2組術后均密切觀察患者生命體征和腰部癥狀、體征及尿色。術后2～4周行KUB或CT檢查，了解排石情況，并決定是否拔除雙J管[3-4]。

1.3觀察指標(1)手術時間、術中出血量。(2)術后 2～4周行 KUB或CT檢查，評估結石清除率(無泌尿系結石殘留或殘留<3 mm，且無臨床癥狀為結石清除)。(3)并發癥。

2 結果

2組患者均順利完成手術，未發生輸尿管狹窄和撕裂。2組中腎結石直徑≤2.0 cm的患者術后結石清除率差異無統計學意義(P>0.05)，但FURS組手術時間短于PCNL組,術中出血量及術后并發癥發生率少于PCNL組,差異有統計學意義(P<0.05)。2組中腎結石直徑>2.0 cm的患者手術時間差異無統計學意義(P>0.05)；但PCNL組患者術后結石清除率高于FURS組，而FURS組術中出血量及術后并發癥發生率少于PCNL組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1、表2。

表1 2組腎結石直徑≤2.0 cm的患者手術時間等指標比較

注：組間比較，*P<0.05

表2 2組腎結石直徑>2.0 cm的患者手術時間等指標比較

注：組間比較，*P<0.05

3 討論

結石清除率是評價治療結石手術有效性的關鍵指標。本研究結果顯示：對于≤2 cm的腎結石患者FURS與PCNL均有較高的結石清除率，但FURS術中出血量和術后并發癥更少，安全性更高。其原因在于：PCNL在穿刺和碎石過程中由于必須經過和牽拉血供較為豐富的腎實質，加之對術者手術技巧及穿刺精確度要求較高，因此易增加術中血管損傷和術后出血、感染等并發癥的風險。相對PCNL而言，FURS治療腎結石的優勢有：(1)可通過自然腔道實施內鏡手術，從而能夠最大限度避免對腎實質的損傷。(2)利于輸尿管軟鏡轉角靈活等特點，有效縮小了視野盲區，可到達幾乎所有腎盞。(3)聯合鈥激光碎石，有效避免了傳統開放性手術的創傷重等缺陷和輸尿管硬鏡鏡體直徑較大，以及無法轉彎使碎石角度受限、殘石排出困難等不足，從而以更短的操作時間、更小的損傷和更高的安全性達到較好的結石清除效果[5]。實施時需注意：對于腎盂與腎下盞夾角<30°的腎下盞結石患者,因其易引起彎曲角度下降、腎下盞頸過長造成彎曲角度過大等原因，使FURS的結石清除率下降，常需要行多通道碎石，或等待二期碎石，均可能増加副損傷及更多的并發癥風險，故應慎重選擇[6]。

本研究結果顯示，在>2.0 cm的腎結石患者，與PCNL相比，FURS雖同樣具有創傷小、術后并發癥少等優勢，但由于結石直徑大，不僅輸尿管軟鏡碎石聯合鈥激光碎石術的碎石速度較慢，造成手術時間延長；同時碎石效果難度加大，造成結石清除率卻明顯降低,往往需要多次FURS治療才能達到相對滿意的碎石效果。故增加了高腎盂內壓對腎功能的損傷風險。因此對于>2 cm的腎結石，在不斷提高PCNL手術安全性的基礎上，優先推薦PCNL手術[7]。

綜上所述，FURS與PCNL治療腎結石均有較好的效果。對腎結石≤2.0 cm的患者，FURS創傷更小。而對于腎結石>2.0 cm的患者，PCNL結石清除率更高，但創傷較大，術后并發癥發生率高。因此，術前應全面檢查，明確結石性質、位置、大小和數量。并根據患者全身情況、術者技術水平和醫院設備條件等綜合考慮、全面評估，合理選擇手術方式。此外，無論應用何種術式，術中穿刺及碎石和處理殘余結石過程中，動作應輕柔、細致，切忌盲目粗暴操作，以提高治療效果及安全性。

本研究納入樣本量少、隨訪時間較短。今后需進行大樣本、前瞻性對照研究，以提供更為客觀、可靠的結論。