腸造口圍手術期重點環節循證護理實踐

余 梅 趙士琴 何士銀 王勝琴 戴 玲

結直腸癌是消化系統最常見的惡性腫瘤之一，近年來我國結直腸癌的發病率已躍居惡性腫瘤發病率第3位[1]。腸造口術是低位直腸惡性腫瘤的常見手術方式，腸造口所致的并發癥及負性心理，給患者身心帶來極大的損害，直接影響患者住院治療效果和術后生活質量[2]。國外報道腸造口并發癥發生率為11.0%～60.0%[3]，我國報道的發生率為16.3%～53.8%[2]。腸造口的負性心理主要體現在病恥感、焦慮等，直接影響患者正常的社會交往能力及主動解決生活和工作問題的動力[4-5]。

近年來，腸造口護理研究主題呈多樣化[6]，占比例較高的內容是其心理問題和健康教育內容[7]，而針對腸造口患者常見問題，早期、全面、精準的預防性的護理干預方案研究較少。精準護理是在精準醫療概念的基礎上產生的，一般指護理人員對患者進行精確表型分析或表型深分析，在適當的時間針對合適的患者進行準確的護理實踐，即給患者正確、所需要的服務[8]。針對腸造口患者術后并發癥及自我護理能力等主要護理問題，基于為腸造口圍手術期患者提供質量高、成本低的護理[9]，并為臨床護士特別是年輕護士建立一個可參照的標準化腸造口圍手術期護理方案，2016年1月本研究在循證基礎上，構建“腸造口圍手術期精準護理方案”，明確腸造口圍手術期有哪些重點環節，如何護理，主要護理技術點由什么資質的護士主導護理等，并觀察患者主要護理結局指標來評價精準護理方案的實踐結果。現將研究方法及臨床實踐結果匯報如下。

1 基于循證的腸造口圍手術期重點環節精準護理方案構建

圍繞主題，按循證護理方案構建的主要步驟即“根據臨床問題-文獻證據-判斷證據合理性-臨床實踐”來確立精準護理方案的設計思路。

1.1 針對問題，查閱文獻，設定腸造口圍手術期重點環節精準護理方案內容框架 檢索中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方中文數據庫、英文Pubmed數據庫，以“腸造口護理”或“腸造口圍手術期護理” [外文“enterostomy care”or“stoma care”or“perioperative nursing of enterostomy(Stoma)”]為檢索詞，檢索近5年中國科技核心護理期刊共119篇相關文獻、近2年相關英文文獻共294篇，通過標題及摘要排除兒童造口、延續護理、患者家屬教育和中醫護理方法等文獻，最終將72篇作為有效文獻，閱讀全文，統計文中關于圍手術期護理的關鍵環節以及關鍵環節的護理措施，最終梳理及歸納出7個重點環節及36項護理干預條目。7個重點環節分別為“患者被告知行腸造口術時”、“手術前1～2天”、“手術當日及術后第1天”、“第1次腸造口開放護理”、“護理人員第1次示范腸造口護理”、“患者或家屬第1次護理腸造口”、“患者出院前1～2天”。每個重點環節包涵3～6個護理條目。腸造口圍手術期重點環節精準護理方案的初步設計來自于相關文獻報道的類似研究證據。

1.2 通過Delphi專家咨詢法及患者問卷調查結果，判斷證據合理性，確定精準護理方案具體內容 根據上述文獻檢索結果，整理形成“腸造口圍手術期重點環節護理咨詢問卷”，首次為7個重點環節36個干預條目。以座談及郵件形式發放咨詢問卷，收集了21位專家意見，專家組成員包括國際造口師、省級傷口造口護理專科護士、專科護士長及胃腸外科醫生。進行2輪意見收集，有效回收率均為100%。其中第1輪有6位專家提出了7條文字修改意見，第2輪將36個干預條目減少至32，專家咨詢權威程度系數(Cr)為0.90，其結果可信。2輪意見協調系數分別為0.39和0.34，P均<0.05，一致性程度較高。根據專家意見，確立了7個重點環節32個干預條目。

在專家咨詢問卷調查結果的基礎上，制訂“腸造口圍手術期重點環節護理患者問卷調查表”，為單維量表，內容包括7個環節，共32個條目，各條按照5級評分法，不同級別代表不同程度：“非常需要”為5分，“需要”為4分，“一般”3分，“不需要”2分，“非常不需要”為1分。問卷調査80例腸造口患者，包括20例住院腸造口患者及60例門診或出院腸造口患者，了解其對護理干預內容的實際需求和接受程度，按均數加標準誤，去除均數最低的2條，合并2條，結合研究組成員意見，完善條目內容的描述，最終確定7個重點環節、29個條目(包括4個重點護理技術點)為護理方案具體內容。見表1。

表1 腸造口圍手術期重點環節精準護理方案

續表1

1.3 確定重點護理技術點的干預者資質要求 按循證與專家咨詢結果，將“術前腸造口定位”、第1次腸造口開放護理的“精準操作”、患者或家屬第1次護理腸造口時“護士床旁指導”、患者出院前的“對患者缺失/模糊的知識點進行宣教與示范”的4個干預條目(帶“*”號)列為重點護理技術點，要求具有腸造口護理經驗的護士進行操作與指導，資質符合以下條件之一：造口師或傷口造口專科護士；腸造口臨床護理經驗≥3年者、經過造口護理培訓且考核合格的院內造口專業小組核心成員。

2 基于循證的腸造口圍手術期重點環節精準護理方案臨床實踐

2.1 對象與方法

2.1.1 研究對象 將2016年1月至2019年6月合肥市第一人民醫院醫院胃腸外科82例腸造口患者納入觀察對象。納入標準：①首次行腸造口術患者；②年齡≥18歲；③無意識障礙；④知情同意。排出標準：①有視覺聽覺缺陷；②有精神病史；③晚期腫瘤伴多臟器功能衰竭者。將2016年1月至2019年6月合肥市第一人民醫院醫院胃腸外科82例腸造口患者納入觀察對象，其中2016年1月至2018年1月的41例患者作為對照組執行常規護理，2018年2月至2019年6月的41例患者作為試驗組按精準護理方案進行護理。兩組患者性別、年齡、婚姻狀態、文化程度及生活自理能力的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者一般資料比較(例)

2.1.2 干預方法 試驗組干預方法：按腸造口圍手術期重點環節精準護理方案實施護理，即在圍手術期的7個重點環節按29個條目(包括4個重點護理技術點)的要求進行精準護理(見表1)。將“腸造口圍手術期重點環節精準護理方案”表單放入腸造口患者護理病例中，臨床護士參照方案逐條完成，4個重點護理技術點由符合資質要求的護士承擔護理，各護理條目項完成后實時記錄(打勾)并簽名。

對照組護理方法：對照組按常規護理，即進行術前腸道、皮膚及心理準備等和術后生命體征觀察、并發癥護理、遵醫囑抗感染及營養支持等，無需按7個重點環節29個條目4個重點護理技術點的要求進行精準護理及記錄。

2.2 觀察指標及研究工具 針對腸造口患者圍手術期存在的常見護理問題，將患者術后早期并發癥發生率、自我護理能力、住院滿意度列為觀察指標，作為評價兩組患者住院護理結局的依據。

2.2.1 患者術后早期并發癥 自行設計的記錄單，記錄并比較兩組患者住院期間腸造口并發癥發生類型及例數和患者出院后2周新增腸造口并發癥發生類型及例數(出院后2周可通過電話、微信、門診復診等方式)。

2.2.2 患者自我護理能力 采用自我護理能力測定量表( exercise of self-care agency scale，ESCA)[10]評定造口患者的自我護理能力。該量表由自護技能(12個條目)、自護責任感(8個條目)、自我概念(9個條目)和健康知識(14個條目)4個因子組成，共有43個有效條目，172分，得分越高，表明自我護理能力越好。患者出院前測量。

2.2.3 患者住院滿意度 采用自行設計的患者住院滿意度調査問卷，包括護理技術、服務態度及住院環境等11個條目，采用1～4分評分，總分11～44分。在患者出院前測量。

3 結果

3.1 兩組患者腸造口早期并發癥發生率比較 試驗組及對照組患者住院期間腸造口術后出血、皮膚黏膜分離、造口狹窄、周圍皮膚損害并發癥總發生率分別為29.27%、65.85%，差異有統計學意義(χ2=11.000，P=0.001)，見表3；試驗組及對照組患者出院后2周內發生新增的腸造口出血、造口狹窄、周圍皮膚損害總并發癥發生率分別為9.75%、34.14%，差異有統計學意義(χ2=7.110，P=0.008)。見表4。

表3 兩組患者住院期間造口并發癥發生率比較[例(%)]

3.2 兩組患者出院前自我護理能力比較 兩組患者出院前ESCA評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)，試驗組在自我護理技能、自我責任感、自我概念、健康知識水平等方面優于對照組。見表5。

表5 兩組患者出院前ESCA評分比較分)

3.3 兩組患者住院滿意度比較 試驗組患者滿意度為(40.12±2.04)分，對照組患者滿意度為(36.92±5.12)分，差異有統計學意義(t=1.791,P=0.013)。

4 討論

4.1 基于循證的重點環節的精準護理改善了患者住院護理結局

4.1.1 降低腸造口并發癥 腸造口術后早期并發癥主要為出血、壞死、周圍皮膚損傷等，預防是治療可能出現并發癥的最好方法。從術后造口開放到患者或家屬第1次護理的黃金時間，精準預防非常重要。在4個重點護理技術點(見表1注*號)安排有造口護理經驗的護士進行操作與指導，使操作和健康教育精準有效，保證護理措施的正確性與一致性，并提高患者的自我護理能力，從而能預防和及時處理早期并發癥[11-13]；從表3及表4中可得出，試驗組患者在住院期間及出院后2周內的早期造口并發癥發生率低于對照組。

4.1.2 提升患者自我護理能力 良好的造口自我護理能力是患者維持自尊，改善生存質量及重新回歸社會的關鍵[14]，患者自我護理能力與健康指導密切相關。在本研究中，從患者手術前1～2天的腸造口術前定位，增加造口位置的適宜性[15]，連續到患者出院前的宣教與示范的幾個環節中，試驗組患者由于在關鍵環節受到良好示范及持續的教育，所以能夠較快適應腸造口,提高了自我護理能力[16]。如表5所示，試驗組自我護理能力得分高于對照組。

4.1.3 提高住院患者滿意度 住院患者的滿意度與住院服務體驗相關。干預量表設計不但關注人的生理、心理，而且關注精神與社會等人文因素，特別在關鍵護理環節上安排造口師、專科護士等高水平的護士進行精準護理，其熟練的技術、充分的健康教育、良好的語言溝通以及愛心耐心使患者獲得技術上、心理上有利支持[17]，不但能及時預防與解決問題，而且能促進護患溝通，增加患者的信任感，提高患者滿意度。

4.2 重點環節精準護理方案有利于指導臨床護士專科實踐 “腸造口圍手術期重點環節精準護理方案” 以患者圍手術期造口護理過程為主線，在循證及結合臨床的基礎上，針對易出現健康問題的7個重點環節擬定護理計劃。29條干預條目中，綜合了環境、心理社會、生理和健康相關行為等方面的護理，體現了護理整體性及個體適宜性；4個重點護理技術點強調護理主導者的資質要求，體現層級對應；護理方案充分體現了腸造口圍手術期的精準時間點內的精準干預，符合現代臨床護理實踐的科學決策思維；方案單在形式上結構清晰、便于參照及記錄。精準護理方案的臨床應用不但強化了護士(特別是年輕護士)的現代科學護理觀，而且深化了專科護理指引，易于臨床專科實踐的指導及推廣應用。

本研究是通過循證實踐模式來確立腸造口圍手術期重點環節精準護理方案及臨床實踐研究，其核心內容是在圍手術期的7個重點環節、4個重點護理技術點進行精準預防。研究結果顯示，其精準方案的應用降低腸造口早期并發癥、提升患者自我護理能力和提高住院患者滿意度，改善了患者住院護理結局；同時也為臨床護士建立了基于循證和實踐結果的標準化的腸造口圍手術期護理干預方案，體現了腸造口護理從傳統經驗式向科學化決策及專業化實踐發展，值得應用與推廣。