翻轉課堂聯合病例導入式以問題為基礎的教學法在神經內科教學中的應用效果

胡 偉 李紅旗 潘 婷 孫 俊 王國平

翻轉課堂是一種顛覆性的創新教學模式，目前逐漸發展成為我國教育教學改革的一股新興力量[1]。在翻轉課堂中，教師把授課內容制作成課件和視頻，學員在課前先自主學習、課中運用學到的知識討論解決問題，教師在整個過程中答疑解惑，最后進行系統性總結，更加突出了學員的主體地位[2]。病例導入式以問題為基礎的學習(problem-based learning,PBL)教學法，是通過提供臨床病例并提出問題，然后以問題為基礎、學員為主體、教師為導向的小組討論式教學方法，旨在提高學員醫學理論與臨床實踐相結合的能力。神經病學理論知識抽象復雜，臨床診斷思維邏輯性強，學習難度較大，傳統教學模式難以取得理想的效果。在數字化、網絡化全面發展的信息時代，運用新技術探索創新神經病學實踐教學方法，培養臨床診斷思維，提高臨床實習效果，強化學員職業素質的訓練和自主學習、更新知識能力的培養，至關重要。近年來，安徽省立醫院嘗試在神經病學教學中應用翻轉課堂聯合病例導入式PBL教學法，具有良好的教學效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2019年6月在安徽省立醫院神經內科學習的100名學員為研究對象，按隨機數字表法分為試驗組與對照組，每組50名。兩組學員的性別、年齡、學歷進行比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組學員一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用講與聽及操作示范的傳統教學模式，利用多媒體講解神經病學常見病、多發病的相關知識，并進行神經系統查體和腰椎穿刺術的技能培訓。其余時間學員跟隨帶教教師進行為期2周的臨床學習。

1.2.2 試驗組 試驗組采用翻轉課堂聯合病例導入式PBL教學法，包括教學準備、設計和具體時間安排。

1.2.2.1 教學準備和教學設計 ①教師準備：緊扣教學大綱，選擇神經內科常見病、多發病的典型病例，制作主題突出、內容完整、形式生動、品質優良的教學視頻及課件。帶教教師集體備課，制定翻轉課堂聯合病例導入式PBL教學流程規范以及教學設計表，明確各知識點之間如何銜接、貫通，提出與病種相關的臨床問題。②醫師準備：學員按3～4人組成1個討論小組，每組配備1名高年資的主治醫師，跟隨帶教教師查房。

1.2.2.2 時間分配和教學安排 ①入科第1天，介紹翻轉課堂聯合病例導入式PBL教學法，同時要求學員關注神經內科微信公共號。②入科后，每周一定時推送后期病例相關理論知識課件視頻、神經系統查體及CT、MRI閱片內容，供學員自主學習，周五將討論病例及相關問題通過微課分享，讓學員復習回顧相關基礎知識，查閱相關資料，并為病例中的問題準備發言。期間帶教教師主要把時間用于典型病例的示教，并在上述臨床教學中穿插進行人文關懷、醫患溝通教學。③入科后第2周，開始組織病例導入式PBL教學，共2次，1次以病例討論為主，1次以神經系統技能操作為主，如遇患者不愿配合或不易讓學員直面的患者，采用情景模擬教學法，引導學員開展以問題為中心的小組討論，提出初步的臨床診斷和鑒別診斷，擬定治療方案。各小組學員集思廣益，發表各自見解，得出結論，最后，由帶教老師答疑解惑，進行評估總結。

1.3 效果評價 實習結束后，對兩組學員統一進行出科考試，并進行問卷調查。

1.3.1 出科考試 考試包括理論知識和臨床診治能力兩部分。理論知識采用安徽省立醫院住院醫師規范化培訓系統的出科考試試題進行機考，滿分100分。臨床診療能力使用迷你臨床評估訓練進行現場測評，主要評測5項核心能力：問診技能、查體技能、專業態度、臨床判斷和溝通技巧。每項滿分10分，共計50分。

1.3.2 問卷調查 考試結束后，發放教學反饋調查表。學員從學習興趣、自主學習能力、處理臨床問題的綜合能力、與患者溝通的能力、團體協作能力以及構建科研思路的能力是否得到提升方面進行填寫。

2 結果

2.1 出科考試成績比較 試驗組學員的理論知識、臨床診療能力成績均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組學員考試成績比較分)

2.2 教學效果問卷調查結果比較 試驗組學員自覺在提升學習興趣、自主學習能力、處理臨床問題的綜合能力、提高與患者溝通能力、團隊協作能力、構建科研思路方面的比例均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組學員教學效果問卷調查結果比較[例(%)]

3 討論

翻轉課堂源自美國，是一種以興趣為學習內驅力的課堂教學模式，在國內一些醫學教學實踐中均取得了良好的效果[3-5]。病例導入式PBL教學，是以問題為基礎、學員為主體、教師為導向的小組討論式教學方法，對培養學員的臨床思維能力很有幫助[6]。近來研究[7]發現，在腎內科臨床實習教學中，PBL為基礎的翻轉課堂學習模式和傳統教學模式相比，基礎理論知識無明顯差異，但病例分析能力顯著提高。本研究將翻轉課堂和病例導入式PBL教學法聯合起來，形成優勢互補，發現無論是理論知識水平還是臨床診療能力，較傳統教學模式均有明顯提高，考慮與實習時間相對較短有關。在為期2周的教學過程中，通過微課推送分享、典型病例示教、情景模擬、小組提問討論等多種形式，學員的臨床診療能力得到了提升，同時從理論到實踐再到理論，交替循環，短期內有助于加深學員對神經內科理論知識的記憶。

本研究問卷調查發現，與對照組相比，試驗組的學員在學習興趣、自主學習能力、處理臨床問題的綜合能力、與患者溝通能力、團隊協作能力、構建科研思路等方面均得到了明顯提高，與既往研究[8]結果一致。翻轉課堂聯合病例導入式PBL教學法，學員在課前通過多媒體學習理論知識，在臨床中進行實踐，運用掌握的知識進行綜合推斷，分析疾病的原因，并制定治療方案，從“旁觀者”變成了“參與者”，有利于提高學習的興趣和學習的自主性。學員在課前通過查閱教材、文獻，具備了一定的知識儲備，進而在病例討論中能夠提出問題，表達觀點，有效地將理論與臨床緊密結合，既拓展了對疾病深度和廣度的認知，也有助于訓練和培養學員的科研思維。此外，小組討論的模式也加強了學員之間團結協作的能力。神經內科收治的患者多為急重癥，合并癥多，病情變化快，存在較大的醫療風險，學員具備了一定的理論知識并形成臨床診療思維后，往往更有能力和勇氣直面患者及家屬，進而做到有效的溝通。

翻轉課堂聯合病例導入式PBL教學法也存在一定不足。首先，學員學習時間僅為2周，短時間內難以完全適應新型的教學模式，部分學員課前準備不足，從而影響學習效果。其次，這種新型教學模式需要教師深刻理解其內涵，授課需重點突出，難易適中，目前也尚缺乏客觀衡量教師教學質量的評價體系。

綜上所述，與傳統教學模式相比，在神經內科臨床教學中使用翻轉課堂聯合病例導入式PBL教學法效果顯著，學員綜合能力得到明顯提升。在實踐中，可進一步發揮其教學優勢，將其推廣到更廣泛的教學領域中去。