循證醫學視角下運動對絕經后女性血脂的影響

董 宏，王興琰

(1.鹽城師范學院體育學院，江蘇 鹽城 224002；2.臨沂經濟技術開發區第三實驗小學，山東 臨沂 276000)

絕經后期女性由于卵巢衰退，雌激素分泌減少，由此出現一系列病理變化，如骨質疏松、血脂異常、冠心病發病率高等，其中血脂異常最常見，發病也最為隱匿。大多數患者沒有明顯的癥狀體征，多在體檢或其他常規檢查中發現。血脂異常是心腦血管疾病發病的重要危險因素之一，脂代謝異常會導致心腦血管疾病發病的風險增加[1]。缺乏運動易導致脂代謝紊亂和慢性代謝綜合癥發病機率增高[2,3]。近30年來，中國人群血脂水平逐步升高，血脂異常患病率明顯增加。其中，總膽固醇水平隨年齡的增加而增高，甘油三酯在45—59歲達到峰值，隨后下降，高密度脂蛋白膽固醇水平隨年齡增加而有增高趨勢，在2010年中國慢性腎病工作組和2012年中國居民營養與慢性疾病狀況監測顯示，總膽固醇升高、甘油三酯升高和低高密度脂蛋白膽固醇、低高密度脂蛋白膽固醇、高甘油三酯血脂代謝異常仍是中國人群血脂異常的主要類型[4]。血脂代謝異常是造成動脈粥樣硬化和脂肪肝等多種疾病的重要危險因素。近年來，隨著生活水平的提高，人們血脂代謝紊亂比例日趨增高， 成為嚴重影響人們健康水平的重要因素。大量研究表明，體力活動對心血管病和血脂異常等危險因素有抑制作用[5-7]。臨床試驗證據顯示，一定量的有氧運動能夠降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，但是對甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)的作用判定尚不一致[3]。因此，本研究從循證醫學的視角，總結多個相關研究，收集血脂指標中總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)值的變化，來評價規律運動對于絕經后女性血脂的影響，從而對絕經后女性的科學運動做出更為準確可靠的指導。

1 研究方法

1.1 文獻檢索

文獻的檢索全過程由兩名人員進行，兩名檢索人員在檢索過程中采用獨立雙盲的方式，從中國知網、萬方數據庫、EBSCO運動數據庫、Web of Science數據庫、Springer Link等進行檢索，起止時間為各數據庫建庫至2018年10月15日，最后一次檢索日期為2018年11月1日。中文檢索詞以“運動干預“鍛煉”“健身氣功”“體育鍛煉”“血脂”“絕經后女性”等為主題詞進行組合式混合檢索；外文檢索詞以“aerobic exercise”“Resistance Training”“Postmenopausal Women”“Lipids”“serum lipid”“lipid profile”等為主題詞進行組合檢索，同時手工檢索文獻的參考文獻，并發郵件聯系作者索取全文，未檢索未發表的文獻。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準

文獻類型：所納入的文獻要求實驗設計均為隨機對照試驗。研究對象：所研究對象均為絕經后女性；年齡段為中年(50歲至59歲)、老年(60歲及以上為老年人)，或者兩者均有。干預措施：任何形式的體育鍛煉均可，干預時間大于12周(3個月)。干預組除體育鍛煉外，可服用一些輔助治療的藥物，對照組僅服用輔助治療的藥物，只進行日常體力活動或不鍛煉。干預組和對照組的基準線接近一致。結局指標：總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)中的一部分或者全部。單位為mmol/L或mg/dL均可。

1.2.2 排除標準

排除與本研究所需資料內容聯系較少的文獻、血脂值只有差值分值的文獻、沒有均值和標準差的文獻、數據結果重復的文獻、以動物為研究對象的文獻、綜述類的文獻(見圖1)。

圖1 文獻篩選流程圖

1.3 數據提取

兩名檢索人員在檢索過程中采用獨立雙盲的方式對納入的文獻進行相關指標的提取，內容包括:文獻的第一作者、發表年限、年齡、樣本量、失訪人數、干預時間等。對缺乏數據信息或者信息不明確的資料通過郵件形式與作者進行聯系、確認和獲取。

1.4 質量評價

采用經典的Jadad質量評分表對納入的文獻進行評分，總評分為5分，其中總評分1～2分為低質量，3～5分為高質量。

1.5 數據分析

運用Stata 12.1軟件對所納入文獻的結局指標進行分析，由于所納文獻的結局指標屬于連續性結局變量，但是單位不同(mmol/L或者mg/dL)，因此效應尺度指標選擇標準化均數差(standardized mean difference，SMD)進行統計。用I2統計量進行各研究間異質性的檢驗，當I2=0時表明各研究間無異質性；當I2>50 %時表明研究間存在異質性。若研究存在異質性，則采用隨機效應模型，同時進行Meta回歸分析，即運用約束最大似然法(Restricted maximum likelihood，REML)進行多協變量Meta回歸解釋異質性來源。采用森林圖確定加權均屬差。

2 研究結果

2.1 文獻納入的基本情況

2.1.1 納入文獻的研究特征

通過制定文獻納入標準和排除標準對檢索結果進行篩查和閱讀，共計14篇文獻符合納入標準。研究類型均為隨機對照試驗(RCT)，研究對象均為絕經后女性人群，涉及樣本量共540例。其中，對照組納入298例，實驗組納入301例。年齡范圍為53.24—74.09歲，所測受試者大部分為健康女性，也有小部分為肥胖人群或者患有疾病，結局指標為TC、TG、HDL-C、LDL-C。具體如表1所示。

表1 納入文獻的基本特征一覽表(n=14)

2.1.2 納入研究的干預特征

本研究所納入14篇文獻中運動干預方案設計較為固定，以有氧運動方式為主，抗阻訓練較少。實驗組和對照組設計理念上也存在一定的差異，如有些研究對照組為不運動人群，有些研究以伸展、拉伸及運動教育為主；從實驗組設計上看，很多研究并沒有交代具體的運動強度，僅設置了運動頻率和運動時間。其中，運動次數基本以2次/周和3次/周兩種方式的居多；運動時間從40 min到100 min不等。從干預周期看，干預周期3個月的居多，而且納入文獻Jadad得分6篇為高質量(≥3分)，8篇為低質量(<3分)，主要原因在于國外研究對于隨機化方法、盲法以及失訪與退出都做了詳細的說明，國內大部分研究在這方面鮮有涉及，具體如表2所示。

表2 納入研究的運動干預特征一覽表(n=14)

2.2 規律運動對絕經后女性血脂成分影響的分析

本研究根據研究需要共納入14篇文獻，涉及樣本量540例。其中，對照組納入298例，實驗組納入301例。采用Meta統計分析研究規律運動對血脂成分總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)4項指標的影響，研究結果如圖2～5所示。

2.2.1 規律運動對絕經后女性TC的影響分析

在納入的14篇文獻中，涵蓋研究對象540例(實驗組298例，對照組301例)。森林圖顯示(圖2)，研究間具有同質性(I2=47.3 %，P=0.025)，合并效應量SMD=-0.34，95 %CI[-0.58，-0.10]，合并效應量置信區間及垂直虛線(效應線)相交落在無效線左側，差異具有非常顯著性(P=0.00<0.01)。可以認為有運動干預的絕經后女性與無運動干預的絕經后女性相比，其血脂TC值的SMD有統計學差異。提示，規律運動對絕經后女性人群總膽固醇(TC)的降低產生了一定的影響。

圖2 絕經后女性血脂TC值Meta分析森林圖

2.2.2 規律運動對絕經后女性TG的影響分析

本研究共有14項研究探討了規律運動對絕經后女性人群甘油三酯(TG)的影響效果。Meta分析結果顯示，研究間具有異質性(I2=66.0 %，P=0.000)，合并效應量SMD=-0.39，95 %CI[-0.69，-0.08]，差異具有顯著性(P=0.01<0.05)。由于存在異質性(I2=66.0 %>50 %)，而且引起異質性的來源可能有臨床異質性、方法學異質性、統計學異質性等多種因素。因此，筆者采用多協變Meta回歸分析對異質性來源進行探討。

由表3可知，經過多協變量的約束最大似然法Meta回歸分析，將年齡和Jadad得分兩個復合變量納入Meta回歸模型后，研究間的方差分量Tau2=0.08，較之前的0.21(見圖3圖注，Tau2=0.21)減少了0.13，即年齡和Jadad得分的不同可以解釋61.9 %的異質性。結果提示，研究質量的高低是導致研究間異質性的主要來源之一。根據此Meta分析結果，可認為有運動干預的絕經后女性與無運動干預的絕經后女性相比，其血脂TG值SMD有統計學差異(P=0.01<0.05)，其SMD的95 %置信橫線落在無效線左側(圖3)，說明有運動干預的絕經后女性甘油三酯(TG)值低于無運動干預的絕經后女性。提示，規律運動對絕經后女性人群甘油三酯(TG)的改善有一定促進作用。

表3 血脂TG值異質性檢驗的Meta回歸分析結果(n=14)

圖3 絕經后女性血脂TG值Meta分析森林圖

2.2.3 規律運動對絕經后女性HDL-C的影響分析

本研究共有14項研究探討了規律運動對絕經后女性人群高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)的影響效果。Meta分析結果顯示，研究間有輕微異質性(I2=50.6 %，P=0.0015)，合并效應量SMD=0.27，95 %CI[0.01，0.52]，差異有統計學意義(P=0.04<0.05)，但需要探討異質性的來源。

由表4可知，以年齡和Jadad得分為研究特征進行多因素的meta回歸分析，結果顯示研究間的方差分量由之前的0.11降低為現在的0.02，減少了0.09，說明年齡和Jadad得分兩因素可以解釋81.8 %的異質性。根據此森林圖分析結果(圖4)，可認為有運動干預的絕經后女性和無運動干預的絕經后女性相比，其血脂HDL-C值的SMD有統計學意義(P=0.04<0.05)；其SMD的95 %置信橫線落在無效線右側，而且大部分研究的效應量置信區間與垂直虛線(效應線)相交。說明有運動干預的絕經后女性HDL-C值明顯高于無運動干預的絕經后女性。結果提示，規律運動整體上能夠提高絕經后女性人群高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)的含量。

表4 血脂HDL-C值異質性檢驗的Meta 回歸分析結果

圖4 絕經后女性血脂HDL-C值Meta分析森林圖

2.2.4 規律運動對絕經后女性LDL-C的影響分析

本研究共有14項研究探討了規律運動對絕經后女性人群低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的影響效果。森林圖顯示(圖5)，研究間具有中度異質性(I2=77.7 %，P=0.000)，合并效應量SMD=-0.51，95 %CI[-0.89，-0.12]，差異具有顯著性(P=0.01<0.05)。由于存在異質性(I2=77.7 %>50 %)，為了探究異質性的來源，以年齡為研究特征進行單因素的Meta回歸分析，發現結果具有顯著性，如表5所示。

由表5可知，研究間的方差分量Tau2=0.12，較之前的0.39減少了0.27，說明年齡能解釋研究間異質性，即可以解釋69.2 %的異質性，側面說明Meta回歸分析也不能找到全部的異質性來源，另有方法學異質性的客觀存在(如研究設計的差異，偏倚風險中的盲法等)。根據此Meta分析結果，可認為有運動干預的絕經后女性與無運動干預的絕經后女性相比，其血脂LDL-C值SMD有統計學差異(P=0.01<0.05)；其SMD的95 %置信橫線落在無效線左側(圖5)，而且絕大多數的文獻研究的效應量置信區間與效應線相交。這說明有運動干預的絕經后女性血脂LDL-C值明顯低于無運動干預的絕經后女性，規律運動可以降低絕經后女性人群低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的含量。

圖5 絕經后女性血脂LDL-C值Meta分析森林圖

表5 血脂LDL-C值異質性檢驗的Meta回歸結果

2.3 不同運動方式的亞組Meta分析

2.3.1 有氧運動

在14篇文獻中，有10篇文獻研究了不同形式的有氧運動對絕經后女性血脂成分的影響，納入樣本量418例(對照組208例，實驗組210例)。對10篇文獻進行亞組分析，發現除LDL-C指標外，其余指標均存在輕微的異質性。根據血脂成分的異質性大小選擇相應的隨機效應模型或固定效應模型。合并效應量結果顯示，HDL-C的合并效應量SMD=0.28，95 %CI[-0.04，0.59]，差異無統計學意義(P=0.08>0.01)；而TG和TC合并效應量分別為SMD=-0.42，95 %CI[-0.76.-0.08]和SMD=-0.38，95 %CI[-0.69，-0.07]，差異具有統計學意義(P=0.02<0.05)；LDL-C的結果顯示，差異具有非常顯著性(P=0.00<0.01)(表6)。

表6 有氧運動亞組分析結果一覽表(n=10)

2.3.2 抗阻訓練

在14篇文獻中，僅有3篇文獻研究了不同形式的抗阻運動對絕經后女性血脂成分的影響，研究對象僅有86例(對照組43例，實驗組43例)。據Meta分析結果顯示，TG和LDL-C的異質性較大，TC沒有異質性，HDL-C的異質性較小。通過采用相應的隨機效應模型或固定效應模型對其合并效應量進行分析，各項指標均沒有統計學意義(P>0.05)(表7)。因其納入的研究文獻和樣本量均較小，可能會存在一定的偏差和方法學異質性。故尚不能認為實驗組在通過抗阻運動達到降低血脂水平的效果比對照組的絕經后女性要好。

表7 抗阻訓練亞組分析結果一覽表(n=3)

2.3.3 混合訓練

有氧運動和抗阻訓練相結合的研究僅有1篇文獻符合納入標準，因此本研究無法對其進行Meta分析，僅對其進行系統評價。此研究涉及研究對象36例(對照組18例，實驗組18例)，通過9個月的運動干預，發現有氧運動和抗阻訓練相結合的運動形式并不能改善絕經后女性人群的血脂水平。

3 討論

大部分女性45歲以后將會進入一個較為特殊的生理階段，即絕經期。這一時期大部分女性生理機能及心理健康將發生一定的變化，如卵巢內分泌功能紊亂、器官功能下降、肌肉力量下降、骨質疏松及抑郁、焦慮不安等，這些變化都將在一定程度上影響絕經后婦女的生活質量，而如何提高絕經后婦女生活質量并減少相關疾病的發生也成為了重要的研究課題，得到了學術界廣泛的關注與研究。

3.1 規律運動對總膽固醇(TC)水平的影響

近年來，越來越多的研究關注于運動與膽固醇的關系，但是國內外關于運動對血漿總膽固醇的影響研究報道尚不一致，尤其是急性運動對膽固醇含量的變化報道不一[2，22]。膽固醇是類固醇激素、膽汁酸及維生素D的前體，同時又是細胞生物膜的組成成分，對機體生命活動具有重要意義。本研究通過Meta分析發現，規律運動對絕經后女性人群總膽固醇(TC)的降低產生了一定的影響。本研究的結果與Min(2018)、李軍(2007)相一致。另外，高洪、劉偉長對經常進行健身長跑的中老年人血脂代謝進行了研究[23]，結果發現長跑組血漿TC與對照組無顯著性差異。究其原因一方面是選擇的受試對象存在差異，另一方面是實驗設計的不同。

3.2 規律運動對甘油三脂(TG)的影響

甘油三脂主要存在于乳糜微粒和極低密度脂蛋白中，在體內既可以從食物中吸收又可以在肝內合成。本研究發現，有運動干預的絕經后女性與無運動干預的絕經后女性相比，其血脂TG值有統計學差異，說明有運動干預的絕經后女性甘油三酯(TG)值低于無運動干預的絕經后女性。結果提示，規律運動對絕經后女性人群甘油三酯(TG)的改善有一定促進作用。Cleiton(2014)等人[9]的研究也證實了這一點，在耐力性運動時機體大量利用脂肪酸參與供能，這是因為運動使骨骼肌毛細血管通透性增加，毛細血管內皮細胞的表面積增加，內皮細胞內的脂蛋白脂肪酶活性提高，脂蛋白脂肪酶活性的提高促進了血漿TG分解，從而使肌肉等組織對脂肪酸的利用提高。規律運動通過提高脂蛋白脂肪酶的活性，促進血漿TG的水解，加速了骨骼肌等組織對脂肪酸的利用。

3.3 規律運動對高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)的影響

本研究發現，有運動干預的絕經后女性與無運動干預的絕經后女性相比，其血脂HDL-C值的SMD有統計學意義。這說明有運動干預絕經后女性HDL-C值明顯高于無運動干預的絕經后女性。可見，規律運動整體上能夠提高絕經后女性人群高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)的含量。其可能的機制在于規律運動有助于提高肌肉和脂肪組織內脂肪酶的活性，使膽固醇和磷脂向高密度脂蛋白轉移，從而使HDL的濃度升高，這種變化對于將血管壁上沉積膽固醇轉移至肝內降解具有重要意義。

運動導致了新生HDL中LCAT酶活性增加，從而使肝外膽固醇更易與HDL的卵磷脂結合為膽固醇酯，形成成熟球形HDL。另外，運動使CETP的活性加強，促進了膽固醇酯從HDL轉運至含有APOB并富含甘油三酯的脂蛋白，經LDLB/E受體或LDL受體相關蛋白(LRP)被吸收入肝，進入肝臟代謝。 Mariane(2002)等研究表明[24]，訓練組的女性HDL膽固醇升高至少9 mg/dL，而對照組則使HDL膽固醇降低近5 mg/dL。Gordon和他的同事估計HDL-C增加1mg/dL與心血管疾病發生率下降4.7 %有關[25]。根據這些估計，運動使婦女患心血管疾病的風險降低了近47 %，而不鍛煉的婦女則增加了21 %的風險。

3.4 規律運動對低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的影響

LDL-C是血漿中含量最多的一種載脂蛋白，其膽固醇的含量約占血漿中膽固醇含量的65 %。許多實驗都證實[26-28]，LDL-C與心血管疾病的發生有密切關系，隨著其濃度的增加，呈遞增關系。本研究認為，規律運動可以降低絕經后女性人群低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的含量。運動對血漿脂質水平的影響是一個復雜的過程，由于不同的實驗所采用的方法、受試者、個體差異以及儀器等的不同，所以研究結果也不盡相同。

3.5 有氧運動對血脂影響的分析

不同研究對有氧運動改善血脂其他指標如TC、HDL-C等的效應不完全一致，主要原因在于運動鍛煉周期長短不同，運動鍛煉周期越長其產生的效應越明顯，因為運動鍛煉周期長短直接與脂蛋白酯酶活性、載脂蛋白A1水平以及載脂蛋白B100水平有關。本研究結果發現除LDL-C指標外，其余指標均存在輕微的異質性。HDL-C差異無統計學意義，而TG和TC差異具有統計學意義，LDL-C的結果顯示，差異具有非常顯著性。這表明絕經后婦女進行長期有氧運動可改善血脂水平。其作用的機制可能是由于通過LDL-C的負反饋調節，上調LDL受體的表達，從而增加LDL的攝取。本研究與Leon和Sanchez(2001)等[29]的研究結果一致，他們研究表明適度或劇烈的有氧運動改善了血脂水平。這項研究的結果也與Roberts(2002)等[30]的結果相似。后者表明，經常鍛煉和改變飲食可以減少氧化應激，增加一氧化氮的供應，并改善代謝狀況。這些結果得到Fletcher(2007)等[31]的支持，他們的結論顯示運動對HDL-C的成熟和組成、膽固醇外流和膽固醇向受體的傳遞(逆向膽固醇轉運)有影響。運動對血TG也有積極作用，但對LDL-C和總膽固醇的特異性作用較小。

有氧運動時，機體利用脂肪作為能源明顯增多。運動時供能的脂肪來源于肌肉的TG貯備和血液中的游離脂肪酸。血液中的游離脂肪酸不斷被肌肉組織攝取供能，導致血漿游離脂肪酸濃度降低。運動時脂肪組織和骨骼肌的脂蛋白脂酶活性增加，加速了富含TG的乳糜微粒和極低密度脂蛋白中TG的降解，致使血漿TG和LDL水平下降。長期有氧運動能夠增加HDL水平的機制可能是與脂蛋白酶脂表達增加有關[32]。

3.6 抗阻訓練對血脂影響的分析

Lindheim等人[33]發現HDL膽固醇水平沒有變化，但在有氧運動6個月后TC、LDL膽固醇和TRI的變化是有利的，最高心率為70 %。Taghian等[34]報告AT在8周后沒有明顯變化，Mohamed等[35]報告6個月后除TRI外，任何變量都沒有變化。本研究認為，缺乏足夠的證據支持實驗組在通過抗阻運動達到降低血脂水平的效果比對照組的絕經后女性要好這一結論。本研究結果與Mariane(2002)的研究基本一致，抗阻訓練對脂代謝的影響機制并不完全清楚。目前缺乏研究RT與脂蛋白水平之間關系的文獻，特別是對老年人群而言。在較年輕的人群中，據報道RT改善了脂蛋白。然而，由于中老年跑步愛好者在高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇方面與年輕人群不同，因此將結果從年輕人群推斷到老年人群時必須謹慎[34]。

4 結論

運動對血漿脂質水平的影響是一個復雜的過程，通過循證醫學實證研究認為，規律運動尤其是有氧運動對絕經后女性血脂代謝的影響是通過降低血漿中TG、TC、LDL-C水平而起到降血脂的作用，但對HDL-C作用效果不大。另外，抗阻訓練對脂代謝的影響機制有待進行更多高質量的隨機對照試驗來進一步評價。