經尿道柱狀水囊擴開術與經尿道前列腺等離子雙極電切術治療前列腺增生癥的比較性研究

蔣吉高 董曉飛 金曉東

1.浙江大學醫學院附屬第一醫院泌尿外科（浙江杭州 310003）；2.浙江省安吉縣人民醫院泌尿外科（浙江安吉 313300）

隨著老齡化社會的到來，良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia, BPH） 的發病率呈逐年上升趨勢，目前已成為泌尿外科最常見疾病之一。而其引起的尿頻尿急、排尿不暢等下尿路癥狀，嚴重影響患者生活質量。目前對于藥物治療效果不佳的患者主張手術治療，經尿道前列腺電切術(transurethral resection of prostate, TURP)已被公認為是BPH 手術治療的“金標準”,但該術式對于患者的損傷較大、術中術后出血較多、術后并發癥較高、恢復較慢[1]，故對患者的全身情況有一定的要求[2]。對于難以耐受長時間手術的患者來說迫切需要一種更加微創、有效、安全的手術方式。近年來，我國自主研發的經尿道柱狀水囊擴開術（transurethral columnar balloon dilatation of prostate,TUCBDP）是唯一使原臟器得到保留的手術方案，具有創傷小、操作簡單方便、安全可靠等優勢，得到了臨床的應用和推廣[3]，現對我院接受經尿道柱狀水囊擴開術 （transurethral columnar balloon dilatation of prostate,TUCBDP） 和經尿道前列腺等離子雙極電切術（transurethral bipolar plasmakinetic resection of prostate,TUPKP）兩種治療BPH 的方式進行比較，為臨床術式的選擇提供參考。

資料與方法

一、一般資料

選取2016年8月至2019年11月同期我院收治的BPH 患者71 例，均經直腸前列腺彩超、磁共振（MRI）等檢查明確診斷。納入標準： ①反復出現急性尿潴留(出現急性尿潴留次數≥2 次)；②反復出現血尿，止血藥物控制不佳；③反復合并尿路感染；④繼發有上尿路梗阻，伴腎功能損害；⑤IPSS≥8 分，患者手術意愿強烈者。彩超或MRI 測定前列腺體積（上下徑×前后徑×左右徑×0.52）符合2014 版《中國泌尿外科疾病診斷指南》BPH 手術指征。排除標準：①嚴重的凝血功能障礙、心肝肺腎功能障礙等無法承受手術者；②嚴重尿道狹窄、尿路感染，膀胱攣縮導致膀胱容量顯著降低者；③神經源性膀胱患者；④明確診斷為前列腺癌者。術前告知患者TUCBDP、TUPKP 術式相關情況,患者自愿選擇手術方案。其中，行經尿道柱狀水囊擴開術（TUCBDP）34 例（TUCBDP組），行經尿道前列腺等離子雙極電切術（TUPKP）37 例（TUPKP組）。

二、手術方法

TUCBDP：患者取截石位，將柱狀水囊前列腺擴裂導管外涂石蠟油后以壓尾法插入膀胱，操作者左手扶住導管體，將右手食指指端置入直腸內，在前列腺尖部與尿道膜部觸到水囊尾端的定位突后向外牽拉導管1.0～1.5 cm，向內囊注水12mL，保持導管位置，繼續向內囊注入生理鹽水使壓力達到0.3MPa，關閉內囊。向外囊注水，當壓力達到0.3MPa 時停止注水，維持壓力6分鐘左右，把內、外囊水全部放掉，拔除導管，用電切鏡觀察擴開后的腺體情況并電凝止血，觀察創面無活動性出血后排空膀胱，注入生理鹽水300 mL，退出電切鏡行排尿通暢試驗，術后留置F22 的三腔導尿管，并予生理鹽水持續膀胱持續沖洗。

TUPKP：患者取截石位，經尿道置入OLYMPUS 等離子電切鏡，直視下將電切鏡進至膀胱內，觀察確認精阜、膀胱頸口、雙側輸尿管開口等解剖標志。以精阜作“界標”，從頸口至精阜近側，先中葉、左側葉電切，先深切，再逐漸淺切，電凝止血。同法處理右側。切至從精阜看頸口呈圓洞狀，徹底止血。用Ellick 沖洗器將膀胱內電切組織及血塊沖洗排出。退出電切鏡，留置F22 的三腔導尿管，并予生理鹽水持續膀胱沖洗。

三、觀察指標

手術時間、術中出血量、術后血紅蛋白量變化值、術后膀胱沖洗時間，術后留置導尿管時間，術后住院時間、 術后并發癥發生情況及術后三月隨訪國際前列腺癥狀評分（IPSS）及生活質量（QoL）。

四、統計學方法

結 果

TUCBDP組患者年齡56～94 歲，平均（77.38±9.88）歲。病程0.33～31年，平均病程（5.44±5.92）年，前列腺體積19.48～124.49 mL，平均體積（53.71±23.33）mL，術前血 紅 蛋 白89～164 g/L，平 均（127.82±18.44）g/L，術 前IPSS 評分21～35 分，平均（28.56±3.95）分；術前QOL評分4～6 分，平均（5.12±0.77）分。TUPKP組患者年齡54～86 歲，平均（70.19±7.57）歲，病程0.25～30年，平均病程（6.22±6.07）年，前列腺體積14.96～120.81mL，平均 體 積（56.73±22.25）mL，術 前 血 紅 蛋 白104～166 g/L，平均 （135.81±16.23）g/L，術前IPSS 評分21～34分，平均（27.16±3.45）分；術前QOL 評分4～6 分，平均（5.00±0.78）分。兩組患者基線資料比較，年齡、病程、前列腺體積、術前血紅蛋白、術前IPSS 評分、術前QOL評分之間差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者基線資料比較[（Mean±SD）/n（%）]

兩組患者術中及術后相關指標比較，TUCBDP組在手術時間、術中出血、術后血紅蛋白變化、術后導尿管留置時間、術后膀胱沖洗時間、術后住院天數及術后并發癥均比TUPKP組少（或短），比較差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組組內術前術后的PISS 評分及QOL評分比較差異有統計學意義（P＜0.05）；TUCBDP組與TUPKP組相比術后三月PISS 評分及QOL 評分差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表2、3。

表2 兩組患者手術情況比較（Mean±SD）

表3 兩組患者術后不良情況比較[n（%）]

討 論

良性前列腺增生癥（BPH）是引起中老年男性排尿障礙最為常見的一種良性疾病[4]。隨著年齡的增大其發病率也不斷上升，80 歲時甚至可高達83%[4]。BPH 的不僅表現出現膀胱出口梗阻和下尿路癥狀為主的臨床癥狀，也嚴重影響到身體器官的功能。隨著BPH 的發展，患者可出現輸尿管、腎盂擴張，腎功能損害，泌尿道感染甚至危及生命等情況。而對于BPH 的治療目前主要有等待觀察、藥物治療、手術治療。對于藥物治療無明顯效果的患者，手術治療顯得尤為重要。目前BPH 的手術仍以經尿道前列腺電切術為“金標準”。但越來越多的臨床及研究發現，經尿道前列腺電切術存在著手術時間長、術中術后出血多、術后并發癥多、學習曲線長等問題。因此，對于不能耐受長時間麻醉及手術的患者，尋找一種創傷小，恢復快，安全性高的手術方式尤為重要。

經尿道柱狀水囊擴開術是我國郭應祿院士團隊經二十余年研究，研制出唯一擁有自主知識產權的術式。很多研究結果提示TUCBDP 可以作為緩解BPH 膀胱出口梗阻癥狀的一線治療方法[5]，可以減輕下尿路癥候群（the lower urinarytract symptoms，LUTS）及重塑尿道[6]。其采用的復合柱狀水囊前列腺擴裂導管，根據前列腺腺體積選擇不同型號的導管（38B～42C），在進行前列腺球囊擴張時，內囊用以固定膜部尿道，壓力0.3MPa，外囊用以擴張膀胱頸和前列腺部尿道，壓力為0.3MPa。應用復合球囊行TUCBDP 術可以有效擴張前列腺部尿道，且對尿道外括約肌無明顯損傷[7]。

本組對照研究中，兩組患者基線資料年齡、病程、前列腺體積、術前血紅蛋白、術前IPSS 評分、術前QOL評分之間數據比較無顯著性差異，說明入選本研究的兩組患者在術前的一般情況方面具有可比性；TUCBDP組平均手術時間、術中出血量、血紅蛋白變化量、術后導尿管留置時間、術后膀胱沖洗時間、術后住院天數及術后并發癥均短于（或小于）TUPKP組，且比較有顯著差異（P＜0.05），表明對于高危、高齡合并內科疾病要求麻醉和手術時間盡可能短、抵抗力差、易發生院內感染的患者，此術式更有優勢。各組組內術后PISS 評分及QOL 評分較術前明顯降低，且術前術后比較有顯著差異（P＜0.05），術后三月隨訪PISS 評分及QOL 評分兩組間比較無顯著差異（P＞0.05），說明兩組術式均能改善患者梗阻及下尿路癥狀，兩組間無明顯區別，說明兩組手術方式均有效，且TUCBDP組能到達與TUPKP組相同效果。在并發癥方面，TUCBDP組雖出現一例術后尿潴留情況，但經再次留置導尿及藥物治療后，排尿通暢。總并發癥發生率小于TUPKP組，且兩組比較有顯著差異，說明TUCBDP組更安全、并發癥更少。

有研究表明前列腺體積的大小與下尿路癥狀無直接關系，關鍵是尿道是否通暢，排尿困難問題的解決不一定需將前列腺組織大范圍切除[8]。劉加升等[9]對比了20 例應用經尿道柱狀水囊前列腺擴開術治療患者術前術后的盆腔CT 檢查結果，證實了術后前列腺包膜明顯擴開，其橫截面呈上寬下窄的扁漏斗形，且漏斗底部與尿道膜部相連，證實了該術式的可行性和有效性。

自2016年8月以來，我們已將柱狀水囊擴開術運用于臨床治療，實踐證明其是一個安全有效的操作。該術式成功的關鍵在于選擇合適的柱狀水囊導尿型號、準確的定位[10]、充足的擴裂時間及術后仔細觀察止血。術中術者將右手食指置入患者直腸內，觸及尿道膜部及前列腺尖部，觸到水囊尾端的定位突后向外牽拉導管1.0～1.5 cm，右手食指需一直明確其位置不變，直至無法觸及。擴裂前可讓助手在導管上留一標記，此法可在水囊注水后無法觸及定位突時明確位置不變。在水囊注水時左手固定導管管體，避免滑動。在擴裂過程中可感覺明顯的撕裂感。TUCBDP 技術對尿道前列腺部產生機械性撕裂損傷，術中如出血較多，柱狀水囊擴裂導管自身不具有止血的功能，因此對于較明顯的出血，筆者建議在擴裂術后應借助電切鏡仔細觀察并在明顯活動性出血處予電凝止血。另外，TUCBDP 沒熱損傷可避免永久性損傷尿道括約肌及神經調控能力，可保留患者的性功能及前列腺分泌功能[11]，故對于身體條件不佳或希望保留性功能的患者尤其適用。同時，TUCBDP的學習曲線短，一般經過5～10 例的學習便可熟練掌握操作[3]。

綜上所述，TUCBDP 在保留前列腺組織解剖和功能的完整性、手術時間、手術出血、術后并發癥等方面具有顯著優勢，對麻醉耐受性差、高齡患者、要求保留性功能、伴有多種疾病尤其適用，療效確切。同時該術具有創傷小、操作簡單、學習曲線短、術后恢復快等[3]優勢，值得進一步推廣應用。