如何應對新生兒復蘇的新挑戰

馮藝 石晶

[摘 要] 中國新生兒窒息復蘇正面臨新的挑戰，為了提高醫務人員的窒息復蘇水平，改善危重新生兒的結局，我們需要進一步對窒息復蘇薄弱環節進行多種培訓，通過現有網絡平臺、影像技術不斷提升培訓效果。建立完善的轉診系統，讓更多的新生兒獲得優質的醫療服務，降低新生兒死亡率、致殘率。

[關鍵詞] 新生兒窒息;復蘇;PBL教學;轉診

新生兒窒息是指由于產前、產時或產后的各種原因導致新生兒在出生時不能建立有效的自主呼吸，從而發生低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒，嚴重者可導致新生兒死亡或遺留神經系統后遺癥。在2004年以前，由窒息和產傷導致的新生兒死亡是我國5歲以下兒童死亡的主要原因之一。2004年我國制定了新生兒復蘇指南，并對縣級醫院進行了新生兒復蘇操作技能培訓后，有效提高了醫務工作者的復蘇技能，降低了出生窒息死亡的發生率，提高了患兒的存活質量[1，2]。得益于窒息復蘇的廣泛推廣，最新的調查表明，在2011—2013年，由窒息和產傷導致的新生兒死亡已經不再是我國新生兒死亡的首要原因，列在前三位的早期新生兒死因分別為早產、產時相關因素（窒息/產傷）和先天畸形[3]。早產兒由于各臟器發育不成熟，出生時容易發生窒息，如果復蘇方法不當可導致肺和腦損傷;隨著我國二孩政策的放開，產科和兒科醫務人員短缺問題更突出，為此國家采取了各種措施大力推進產科和兒科醫師的培養，對于新入職醫師如何有效地提高新生兒復蘇技能，改善新生兒復蘇效果，這些問題都是目前亟待解決的問題。

一、基層醫院新生兒窒息復蘇現狀

在農村地區，我國已經建立了村衛生所、鄉鎮衛生院和縣級及以上醫院的系統化婦幼衛生保健轉診系統，但仍只有56.9%的縣區級醫療機構可以提供綜合緊急產科保健，16.1%的鄉級醫院可以提供基本緊急產科保健[4]。既往的研究表明，基層醫院對新生兒窒息復蘇技術的認識及掌握仍存在許多問題，如：醫院自身缺乏系統性的培訓計劃，只依靠個別人員在院外短時間內間斷性地參加新生兒窒息復蘇技術培訓，無法從根本上解決問題;基層醫院缺乏配套設備及相關教材，仍有應用成人復蘇設備、采用傳統復蘇措施、不能正確使用Apgar評分等現象，直接導致復蘇效果無法得到保證[5，6]。偏遠地區兒科醫師對窒息復蘇技能操作及效果判斷知識掌握率仍低，部分地區甚至僅不到1/4[7]。據估計，農村貧困地區新生兒死亡風險約是城市的4倍[8]。如何提高基層醫院窒息復蘇技能，是新生兒窒息復蘇面臨的重要挑戰之一。

二、窒息復蘇新挑戰——早產兒復蘇

近年來，隨著圍產醫學的發展及高危孕產婦管理技術的進步，無論是城市還是農村，越來越多的低孕周、宮內窘迫、先天畸形等胎兒出生。尤其是在目前開放“二孩”政策的大背景下，隨著高齡產婦的增多，新生兒出生時存在多種高危因素的可能性越來越大，而早產已逐漸成為導致新生兒死亡的主要原因，使新生兒窒息復蘇面臨著新的挑戰——早產兒復蘇及管理。與足月兒窒息復蘇不同，早產兒早期復蘇可能需要更高級的呼吸支持，要求更嚴格的早產兒管理理論及措施。而這些復蘇技能、理論知識在我國的兒科醫生，尤其是農村地區的兒科醫生中仍相當缺乏。

三、應對挑戰對策

（一）采用高效的培訓方法，增強培訓效果

當前醫療情況下，兒科醫師嚴重缺乏，提高各級醫院兒科醫師新生兒窒息復蘇能力這一目標主要通過開展各式各樣的繼續醫學教育來實現。由于臨床工作繁重，而兒科醫師不足，要求我們在一個較短的時間里高效大幅提高技能培訓效果，必須尋找一種高效的教學方法。

PBL（Problem-based Learning，以問題為導向的教學法）教學，這種提出于20世紀70年代的基于問題的教學方法，已成為一種國際上流行的醫學教育方法，它將問題與臨床實際相結合，將縱向的課堂教學發展為橫向的臨床實踐學習。近年來，PBL教學在我國醫學教育中也得到廣泛的推崇，通過這種基于問題，小組討論的學習方法讓更多的醫學生在真正走上臨床崗位前能更靈活運用所學知識解決問題。既往的多項研究均發現，PBL教學在提高學習興趣、臨床分析能力、解決問題能力、促進師生間溝通等方面表現出明顯的優勢[9-11 ]。鐘鑫琪等[ 12 ]的研究亦發現，網絡環境下PBL教學整合模式在新生兒心肺復蘇培訓中也能收到類似效果。

結合目前新生兒復蘇培訓所面臨的諸多問題，PBL教學優勢亦非常突出。但是作為更注重實踐操作的新生兒窒息復蘇，要求在短時間內做出正確判斷并采取有效措施。為了提高培訓效率，在開展PBL教學前，要求學員熟練掌握窒息復蘇的理論知識，這可以通過開展培訓前自學及1～2節課堂學習來實現。培訓前自學部分放在集中學習之前，參加培訓的醫護人員完全可在原單位學習，避免耽誤臨床工作及延長培訓時間。在課堂學習時，帶教老師的主要任務是解決學員們在自學過程中遇到的問題。通過開始PBL教學實踐前的這部分理論知識的學習，學員們可以對新生兒窒息復蘇的流程、步驟進行熟悉，避免在操作過程中的慌亂。

傳統的PBL教學更多地強調是臨床思維、分析方法及策略，而窒息復蘇培訓還需注重操作執行能力及團隊合作精神。為了適應這一要求，結合現今高速發展的網絡平臺，我們可以在集中學習之前將各窒息復蘇小組合理分配，亦可以將同一單位經常配合完成新生兒窒息復蘇的醫護人員分為一組。可以將新生兒窒息復蘇相關視頻共享，由指導老師在集中學習前在討論組內提出問題，而這些問題要求能引出新生兒窒息復蘇的相關概念及原理，問題要具有針對性、發散性，而且要是平常在窒息復蘇過程中經常遇到的，具有很強的實戰性。要求學員解決問題，查詢資料并提出新的問題。在完成以上集中培訓前的熱身學習后，相信大部分學員對于如何正確開展新生兒窒息復蘇都有了較為全面的認識。

在開展實踐教學時，為了讓每位學員都能充分了解自身不足，結合窒息復蘇較強的實踐操作性這一特點，我們可以采用將整個教學過程錄像的方式實現。在操作實踐中，由老師給出病例信息，要求學員從窒息復蘇的四個基本問題—足月嗎？羊水有污染嗎？有呼吸嗎？肌張力好嗎？—開始，逐一解決帶教老師給出的各種問題。問題設計必須是臨床中經常遇到的問題，在學員解決問題的過程中，老師對復蘇的效果不斷提供反饋，從而完成整個復蘇過程。結束操作后，整個復蘇小組對錄像進行回顧，帶教老師提出意見，指出不足，給出新的問題。通過這種實踐—錄像回顧總結的改良PBL教學模式，相信參與者能更全面地掌握窒息復蘇技能，有效增強培訓效果。

（二）建立完善的轉診系統，提高新生兒存活率，改善生存質量

新生兒轉運系統最早是美國在20世紀50年代成立。此后，隨著圍產保健區域化概念的提出，促進了高危新生兒轉運工作的全面發展。20世紀80年代后期我國新生兒轉運工作開始啟動，并逐漸推廣，近年來，許多地方已開始創建新生兒轉運系統。2009—2013年上海市金山區危重新生兒轉運結果顯示，轉運危重新生兒病種前2位分別是早產及新生兒窒息，而成功轉運對于降低圍生兒和嬰幼兒死亡率具有重要意義[ 13 ]。蔣迎佳等[ 14 ]在2012—2014年區域性新生兒轉運網絡建立的研究中也發現，通過轉運網絡轉運的248例危重新生兒中，轉運成功率高達98.79%，轉運新生兒治愈率達93.55%，及時有效地轉運可以減少危重兒的病死率和傷殘率，是新生兒危重急救醫療工作的重要組成部分。

提高危重新生兒，尤其是危重早產兒管理技術是一個長期的過程，不僅需要許多精密的儀器設備，更需要一個配合默契的醫護團隊。短期內，不論是硬件設備還是軟件技術，基層醫院都很難達到要求。越來越多的研究表明，建立完善的轉診系統是一條快速高效提高新生兒存活率、改善生存質量的方法。目前，基層醫院不具備新生兒長途轉運的水平，而家屬面對巨大的轉運風險及經濟負擔極易選擇放棄治療。為了提高轉運成功率，由具有危重新生兒搶救技術的區域醫療中心提供轉運服務是一條可行、相對易于實現的途徑。將轉診新生兒結局向基層醫院進行反饋，建立有效溝通，提高轉診積極性，完善轉診系統，使危重新生兒能及時獲得轉運，可以有效提高新生兒存活率，改善其遠期生存質量。

中國新生兒窒息復蘇正面臨新的挑戰，為了提高醫務人員對新生兒窒息復蘇的水平，改善危重新生兒的結局，我們需要進一步對窒息復蘇薄弱環節進行多種培訓，通過現有網絡平臺、影像技術不斷提升培訓效果;建立完善的轉診系統，讓更多的新生兒獲得優質的醫療服務，降低新生兒死亡率、致殘率。

參考文獻

[1]Xu Tao，Wang Hui-shan，Gong Li-min，et al.The Impact of an Intervention Package Promoting Effective Neonatal Resuscitation Training in Rural China[J].Resuscitation，2014（85）：253-259.

[2]顧海紅，俞麗君，張豪，等.持續新生兒復蘇培訓對新生兒窒息和病死率的影響[J].中華全科醫學，2016，14（9）：1512-1515.

[3]Lu Rui-feng，Li Xiao-hong，Guo Su-fang，et al.Neonatal Mortality in the Urban and Rural China between 1996 and 2013：a Retrospective Study[J].Pediatr Res，2016，79（5）：89-96.

[4]羅榮，金曦，胡文玲，等.我國醫療衛生機構產科服務現狀研究[J].中華醫院管理，2012，28（8）：584-586.

[5]王寧，王寶生，高科，等.區縣級醫院醫務人員新生兒復蘇培訓效果評估研究[J].中國新生兒科，2013，28（4）：245-248.

[6]黃義夫.鄉鎮衛生院新生兒窒息復蘇技術存在的問題及對策[J].中華臨床醫師（電子版），2016，10（4）：286.

[7]吳玫，陳大鵬.四川省甘孜藏族自治州兒科醫師接受新生兒復蘇技能培訓情況分析[J/OL].中華婦幼臨床醫學，2016，12（3）：312-316.

[8]WHO.Commission on Information and Accountability for Women's and Children's Health[R].Geneva：WHO，2011.

[9]李紹山，馮兆海，王增亮，等.PB L教學查房在神經外科教學中的應用[J].中國繼續醫學教育，2015，7（25）：15-16.

[10]張軍輝，朱亞楠.分析PBL教學法在急診醫學教學中的應用[J].中國繼續醫學教育，2015，7（18）：15-16.

[11]喬俊英，李凡，趙建間，等.PBL教學法在兒童重癥監護病房住院醫師培養中的應用[J].中國繼續醫學教育，2016，8（3）：9-11.

[12]鐘鑫琪，崔其亮.網絡環境下PB L教學整合模式在新生兒心肺復蘇中的應用[J].中國高等醫學教育，2012（5）：7-8.

[13]薛慧娟.上海市金山區429例危重新生兒轉運結果分析[J].上海預防醫學，2015，27（10）：633-634.

[14]蔣迎佳，謝成，施紅，等.區域性新生兒轉運網絡建立的研究[J].中國婦幼保健，2015（29）：4929-4931.