反復核酸檢測陰性的確診新型冠狀病毒肺炎的病例及文獻回顧

王立婧 張穎超 林振濤 單淑香

天津醫科大學寶坻臨床學院呼吸與危重癥醫學科，天津市 301800

2019年12月以來武漢市開始出現原因不明的病毒性肺炎的病例，后經世界衛生組織將該病毒命名為2019新型冠狀病毒(2019 Novel Coronavirus，2019-nCoV)，簡稱新冠病毒,該病毒傳播速度之快，影響力之大讓人始料未及。2019-nCoV 核酸檢測是新冠肺炎確診的標準之一，是必不可少的檢測手段[1]，因此，核酸檢測的結果準確與否仍然關系到患者的診斷、治療和轉歸，其重要性不言而喻。我院在診治新冠疑似病人時發現3例患者，其流行病學史、胸部CT、血常規均高度疑似，但反復核酸檢測均為陰性，最后經過反復多次驗證確診為新冠肺炎。

1 病例資料

1.1 病例1 患者女，46歲，主因“發熱伴咳嗽6d”于2020年2月11日入院，院外體溫最高達38℃，輕微咳嗽，曾與去過我區百貨大樓(該百貨大樓為本地區疫情發源地)的人員(非確診病例)有密切接觸，血常規示白細胞13.29×109/L，淋巴細胞絕對值0.89×109/L，胸部CT示雙肺胸膜下多發斑片狀磨玻璃影及索條影，邊界不清(見圖1)，入院后嚴密單間隔離，給予抗病毒及抗感染治療，先后行3次咽拭子核酸檢測，2月18日行痰液標本核酸檢測，均為陰性，結合患者疾病特點及流行病學特點，院內專家仍高度考慮其不能排除新冠肺炎，2月21日第6次行咽拭子及痰液標本核酸檢測，結果為陽性，患者轉入定點醫院診治。

圖1 病例1胸部CT

1.2 病例2 患者男，10歲，主因“乏力1d”于2020年2月7日入院，其父親、母親、姐姐均為新冠肺炎確診病例，均與其共同生活。患者無發熱，無咳嗽、咳痰，2月7日血常規示：白細胞6.1×109/L，淋巴細胞絕對值2.4×109/L，胸部CT示右肺上葉外基底段、左肺上葉舌段、左肺下葉背段磨玻璃影，考慮為新冠肺炎疑似病例，入院后給予嚴密隔離，分別于2月7日、2月9日、2月11日取咽拭子行核酸檢測，其結果均為陰性，患者有流行病學史、胸部CT高度疑似新冠肺炎影像(見圖2)，院內專家組會診仍高度考慮其為疑似病例，2月13日行第4次咽拭子核酸檢測，結果為陽性，患者轉入定點醫院診治。

圖2 病例2胸部CT

1.3 病例3 患者女性，63歲，既往體健，主因“咳嗽9d，發熱4d”于2020年2月6日入院，院外體溫最高達37.4℃，有輕微咳嗽，無咳痰，無腹痛、腹瀉，其于2020年1月22日曾去我區百貨大樓購物，其愛人為新冠肺炎確診病例，與其共同生活。2月6日查血常規示白細胞6.2×109/L，淋巴細胞絕對值1.7×109/L，C反應蛋白1.87mg/L，胸部CT示右肺上葉尖段、雙肺上葉背段磨玻璃密度影(見圖3)。入院后給予嚴密單間隔離，棕銨口服液止咳化痰，期間監測體溫正常，住院期間行5次核酸檢測均為陰性，2月15日第6次咽拭子核酸檢測為陽性，轉入定點醫院診治。

2 討論

本文中的3例患者多次核酸檢測均為陰性，但患者的流行病學史明確，臨床表現及 CT 影像學的動態變化高度符合新冠肺炎[2]，盡管多次核酸檢測陰性，但仍然高度懷疑，通過反復多次檢測最終確診新冠肺炎，而使得患者得到及時的診治并避免了漏診和誤診的發生。

隨著新冠肺炎疫情的進展，臨床不典型病例逐漸增多，核酸檢測受多種外界因素干擾，可能影響檢測結果的準確性，這在一定程度上導致新冠肺炎的漏診。已有很多臨床數據表明并不是所有患者的核酸檢測均為陽性，全國當中仍然存在多次核酸檢測陰性，而胸部CT考慮為確診病例的情況。核酸檢測受諸多因素影響，可能出現假陰性。在被感染者中檢出核酸，需同時滿足以下 4 個條件：(1)被感染者的細胞中有一定量的病毒；(2)采集標本時，必須采集到含有病毒的細胞；(3)可靠的體外診斷試劑；(4)規范的臨床核酸檢測實驗室(合理的分區、有能力的檢測人員和嚴格的質量管理體系)[3]。如未完全符合以上4項條件，則有可能導致核酸檢測結果出現假陰性，而影響結果的判斷。綜合相關文獻分析此3例患者多次核酸檢測陰性的原因如下：(1)采樣時期：新冠肺炎的潛伏期長，病毒通過鼻腔和口腔進入到咽喉部，再到氣管和支氣管，進而到達肺泡，不同病程階段以及機體不同部位所存在的病毒量有所不同[4]。(2)采樣的部位：有研究表明不同部位的標準檢出率有所不同，由高到低分別為：肺組織>支氣管肺泡灌洗液>抽吸痰或鼻咽吸取物>鼻咽拭子或口咽拭子>鼻拭子，目前臨床上最為常用的標本是口咽部拭子，而在某些患者中，口咽部或鼻咽部細胞中病毒量較少或極低。本文中3例患者的標本大部分為咽拭子，且就診時患者的胸部CT均已出現病變，考慮咽部已不是主要感染的區域，所以導致核酸檢測的陽性率降低。(3)病毒的毒性：目前我國武漢及湖北地區為主疫區，本地區為次生疫區，考慮次生疫區的新型冠狀病毒肺炎患者的后續感染者可能是傳代后的病毒感染，其毒性和致病性可能有所減弱[5]。(4)病毒的載量：此3例患者均無明顯咳痰癥狀，且為輕癥患者，考慮病毒載量較小。(5)其他因素：核酸檢測受生產、取樣、檢測人員、檢測技術、診斷流程等多因素的影響。綜合以上因素分析為導致此3例患者多次核酸檢測陰性的原因[6]。

因此，對于新冠肺炎患者的確診，單純的核酸檢測陰性并不能作為排除診斷的依據，核酸檢測的結果應該嚴密結合患者的流行病學史、臨床表現以及胸部CT等綜合因素來評估病情，當患者有流行病學史，有典型臨床癥狀與影像學表現，同時核酸檢測陽性時可以確診，當遇到核酸檢測結果與患者的病情不相符時，要詳細分析病情并反復核查核酸檢測的結果，避免因為一時的疏忽而造成漏診、誤診、疫情擴散。