合并腺肌病對子宮內膜癌臨床病理特征及預后的影響*

殷 敏 陳愛平 王 暢 趙 飛 季雪超

1 青島大學醫學部，山東省青島市 266000； 2 青島大學附屬醫院婦科

子宮內膜癌是女性生殖道常見的惡性腫瘤[1],近年來其發病率呈上升趨勢。在我國居女性生殖系統惡性腫瘤的第二位，據2015年國家癌癥中心統計，我國發病率為63.4/10萬，死亡率21.8/10萬。根據其與雌激素的關系分為雌激素依賴型(Ⅰ型)和非雌激素依賴型(Ⅱ型)。子宮內膜癌最常見的組織學類型是子宮內膜樣腺癌，與其他組織學類型的子宮內膜癌相比，具有較低的侵襲性和較高的生存率。組織學分級、肌層浸潤深度、淋巴管脈管間隙侵犯、淋巴結轉移等是影響子宮內膜癌患者預后的重要因素。子宮腺肌病是子宮內膜異位癥的一種，由子宮內膜腺體及間質侵入子宮肌層并在其中生長而引起。與子宮內膜癌相比，子宮腺肌病是一種常見的良性疾病，通常表現為月經過多和痛經。目前對合并子宮腺肌病的子宮內膜癌臨床病理特點及其對復發與預后意義的研究較少且存在爭議。有研究表明，合并子宮腺肌病的子宮內膜癌患者預后較好[2]，然而也有研究認為對預后無影響[3-4]。本研究旨在探討合并子宮腺肌病的子宮內膜癌患者的臨床病理特征及對其預后的影響，從而為子宮內膜癌的臨床處理及預后評估提供指導意義。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 對2012年9月—2015年9月期間在我院接受手術治療且病理診斷為子宮內膜癌的528例患者進行回顧性分析，患者年齡范圍31～82歲。根據術后子宮標本是否合并子宮腺肌病分為兩組：合并子宮腺肌病組(106例，20%)、單純子宮內膜癌組(422例，80%)。兩組患者均接受手術治療，根據患者病情選擇不同的手術方式，主要包括筋膜外全子宮+雙側附件切除術、筋膜外全子宮+雙側附件切除術+盆腔淋巴結清掃術、筋膜外全子宮+ 雙側附件切除術+盆腔淋巴結清掃術及腹主動脈旁淋巴結清掃及腫瘤細胞減滅術。根據患者病理及高危因素，術后給予相應的放化療。

1.2 觀察指標 比較分析兩組患者的年齡、是否合并高血壓、糖尿病等一般特點及手術病理分期、腫瘤分化程度、病理類型、肌層浸潤深度、淋巴脈管間隙浸潤、淋巴結轉移等臨床病理特點以及復發率、5年無病存活率、5年總存活率等預后指標。手術病理分期及腫瘤組織病理分級采用 FIGO 2009 標準，其中Ⅰ期 443 例，Ⅱ期 31例，Ⅲ 期 42例，Ⅳ期12例。

1.3 統計學方法 用SPSS20.0統計學軟件對數據進行分析。應用秩和檢驗進行組間比較，計數資料用χ2檢驗進行比較。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組間年齡、高危因素比較 與單純子宮內膜癌組相比，合并子宮腺肌病組患者年齡較低，另外，合并子宮內膜癌發生的高危因素，如合并高血壓、糖尿病人數的比例在兩組中的差異無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組間年齡、高危因素比較[n(%)]

2.2 兩組間病理類型、組織分級、肌層浸潤、腫瘤分期的比較 兩組間組織病理類型比較，差異無統計學意義(P>0.05)；與單純子宮內膜癌組相比，合并子宮腺肌病組組織分化程度高，肌層浸潤淺，腫瘤分期早，差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組淋巴結轉移、淋巴脈管間隙浸潤、腹水細胞學的比較 兩組淋巴結轉移、淋巴脈管間隙浸潤、腹水細胞學陽性率之間的差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4 兩組復發率、無病存活率、總存活率的比較 與單純子宮內膜癌組比較，合并子宮腺肌病組的復發率低，5年無病存活率和總存活率高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表2 兩組病理類型、組織分級、肌層浸潤、腫瘤分期情況比較[n(%)]

表3 兩組淋巴結轉移、淋巴脈管間隙浸潤、腹水細胞學比較[n(%)]

表4 兩組復發率、5年無病存活率、5年總存活率比較[n(%)]

3 討論

子宮內膜癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，子宮內膜樣腺癌是最常見的組織類型。子宮內膜樣腺癌為雌激素依賴性，組織分化程度較高，總體預后良好。相比之下，Ⅱ型子宮內膜癌不依賴雌激素，主要包括漿液性癌和透明細胞癌，預后差。組織學類型、肌層浸潤深度、腫瘤分化程度、淋巴脈管間隙浸潤、腹腔細胞學和淋巴結是否轉移等是影響其預后的重要因素[5]。

子宮腺肌病是子宮內膜異位癥的一種，由子宮內膜腺體及間質侵入子宮肌層并在其中生長而引起，是一種常見的婦科良性疾病。文獻報道，因子宮內膜癌行子宮切除的標本中，合并子宮腺肌病的比例為16%～34%不等[6]。雖然子宮內膜癌與子宮腺肌病之間的關系已被證實，但是子宮腺肌病在子宮內膜癌進展中的作用仍不清楚，合并子宮腺肌病對子宮內膜癌患者預后的影響也存在爭議。本研究通過回顧性分析并比較兩組患者的臨床病理特點及預后指標，以期為子宮內膜癌的臨床處理及預后評估提供指導意義。

在本研究中，因子宮內膜癌行手術治療獲得的子宮標本中，合并子宮腺肌病的檢出率為20%，與先前研究報告的檢出率相似。合并子宮腺肌病的子宮內膜癌常為Ⅰ型，這可能與子宮腺肌病病灶中雌激素受體的過度表達有關。絕經年限越長，子宮腺肌病病灶萎縮變小的可能性越大，越不易在病理切片上體現。而年齡較大的患者，合并癥多，難以耐受系統分期手術，術后輔助治療也可能受到限制，導致患者預后生存率較低。合并子宮腺肌病組的腫瘤分期較早，組織分化程度高，肌層浸潤較淺，這表明子宮腺肌病的存在可能對癌細胞擴散具有限制性作用。Shen等人[7]提出了一種在子宮腺肌病病灶中反復發生炎性和損傷的循環機制，這導致子宮肌層形成纖維化微環境。雖然起初肌層的允許作用是子宮腺肌病形成的理想微環境，但最終由子宮腺肌病引起的子宮肌層微環境的改變可能引起屏障效應并抵抗腫瘤的侵襲。Machida 等人[8]的數據表明，與單純子宮內膜癌相比，合并子宮腺肌病患者的總生存率相對較高，可能是由于子宮腺肌病周圍肥厚和增生的子宮肌層及間質限制了腫瘤侵襲。同時，子宮腺肌病具有獨特的細胞因子環境[9]，包括干擾素-α、干擾素-γ、腫瘤壞死因子-α和白細胞介素-10在內的細胞因子分泌增加。干擾素-α/γ調節并激活免疫反應，導致抗腫瘤免疫增強。白細胞介素-10作為一種抗炎細胞因子，能控制腫瘤生長。腫瘤壞死因子-α可誘導細胞凋亡，產生抗腫瘤作用。因此，這些細胞因子的分泌加強了抗腫瘤作用，并限制腫瘤的進展。

淋巴管脈管間隙浸潤、淋巴結轉移等是影響子宮內膜癌患者預后的重要因素。Guntupalli等人[10]回顧性分析了757例子宮內膜癌患者的預后危險因素，研究發現在多因素分析中，肌層浸潤深度和淋巴脈管間隙浸潤是淋巴結是否受累的預測因素。無淋巴脈管間隙浸潤對淋巴結轉移的陰性預測值約為95%。淋巴脈管間隙浸潤還與無進展生存率和總生存率的降低相關，證實了其可作為子宮內膜癌預后不良的標志物。然而，本研究發現兩組間淋巴結轉移、淋巴脈管間隙浸潤的比較無統計學差異，這可能與本研究病例數偏少有關，因此還應進一步擴大病例數進行深入研究。

合并子宮腺肌病對子宮內膜癌患者預后的影響目前也存在爭議。在Koshiyama等人最近的一項研究中，將179例子宮內膜癌患者分為對照組、合并子宮腺肌病組、合并子宮內膜異位癥組和合并子宮肌瘤組，并對其預后進行了觀察，結果發現合并子宮腺肌病組和合并子宮內膜異位癥組具有較好的預后結局。然而Akiyo Taneichi等人的研究發現子宮腺肌病對子宮內膜樣腺癌的預后沒有顯著影響。本研究發現，與單純子宮內膜癌組相比，合并子宮腺肌病組的復發率低，5年無病存活率和總存活率高，差異有統計學意義(P<0.05)。這可能與合并子宮腺肌病組腫瘤分期較早、組織分化程度高、肌層浸潤較淺有關，提示合并子宮腺肌病可作為預后良好的預測指標。

綜上所述，合并子宮腺肌病與子宮內膜癌的分期較早、組織分化程度高、淺肌層浸潤顯著相關，此外，合并子宮腺肌病可能是子宮內膜癌良好預后的預測因素。由于本研究為回顧性隊列研究，因此需要擴大病例數和前瞻性設計的進一步研究，從而更好地指導子宮內膜癌的臨床診治，為預后評估提供指導意義。