CKD患者動態動脈硬化指數與血壓變異、腎實質剪切波速度的相關性分析*

陳建平 楊 陽 方夢婕 陳 蓉 廖愛能

三明市第二醫院腎內科，福建省永安市 366000

慢性腎臟病(Chronic kidney disease,CKD)系一種高患病率、治療困難、死亡率高，且知曉率低的慢性病,心血管病變仍是最常見并發癥與最主要死因(占CKD死因的45%～60%)。流行病學調查顯示：隨著CKD病情進展，心血管事件發生率逐漸升高，而進入透析的CKD患者心血管事件發生是非透析人群的20～30倍[1]。血壓變異性(Blood pressure variability,BPV)是反應24h血壓波動的嚴重程度，其水平與機體靶器官損害嚴重程度密切相關，降低BPV水平可顯著降低心血管疾病的發生風險[2-3]。CKD患者多合并高血壓，且血壓晝夜節律，導致動脈硬化發生。動態動脈硬化指數(Ambulatory arterial stiffness index,AASI)系反應動脈硬化程度的新指標，其與高血壓靶器官損害(頸動脈粥樣硬化、腎損害)、心血管疾病發生率與死亡率密切相關[4]，且與腎小球濾過率獨立相關。腎實質剪切波速度(Shear wave velocity，SWV)是反應腎組織彈性的指標，其可間接提示腎功能損害程度[5]。研究發現[6]：原發性高血壓患者AASI與腎實質SWV呈明顯正相關，可以反映腎臟損害程度。本課題組旨在觀察CKD患者AASI的變化，探討其與BPV、腎實質SWV的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017年12月—2019年6月入住我院經檢查(腎臟影像學、有無合并貧血、甲狀旁腺功能亢進、鈣磷紊亂等)明確診斷為CKD的患者120例，其中男64例，女56例，年齡38～74歲，平均年齡(60.84±12.67)歲。納入同期健康體檢者30例作為對照組，其中男18例，女12例，年齡34～69歲，平均年齡(59.37±12.58)歲。兩組在年齡、性別、體質指數等方面具有可比性(均P>0.05)。同時根據AASI值將CKD患者分成AASI正常組49例(AASI≤0.55)和AASI增高組71例(AASI>0.55)。排除標準：(1)各種所致急性腎衰竭、慢性腎功能不全基礎上重疊急性腎衰竭者、已行腎臟替代治療者(血透、腹透)、腎移植者；(2)嚴重肝臟疾病、心腦血管疾病(心力衰竭、心房顫動、冠心病、高血壓急癥、心律失常、腦梗死、腦出血等)、急慢性感染、血液系統疾病；(3)甲狀腺疾病、惡性腫瘤者；(4)意識障礙、孕婦、依從性差，無法配合檢查者。

1.2 方法

1.2.1 臨床指標：(1)收集入組對象年齡、性別等基線資料，晨起排空大小便、赤足、著單衣測量身高(m)與體重(kg)，計算體質指數(BMI)，BMI=體重(kg)/身高(m)2。(2)收集所有入組對象生化、血常規指標，包括白蛋白(ALB)、血肌酐(CREA)、尿酸(UA)、甲狀旁腺激素(iPTH)、鈣、磷、血紅蛋白(Hb)等，并根據MDRD公式估算腎小球濾過率(eGFR)。(3)收集所有入組對象24h尿蛋白定量(24h UP)、尿微量白蛋白/肌酐比值(UACR)。

1.2.2 動態血壓參數：所有入組對象均進行非優勢臂24h動態血壓檢測，儀器為MGY-ABP1型動態血壓監測儀，白晝每30min測量1次血壓(白晝時間為08：00—20：00)，夜間每1h測量1次血壓(夜間時間為20：00—08：00)。收集24h平均收縮壓(24h SBP)、24h平均舒張壓(24h DBP)、白晝平均收縮壓(d SBP)、白晝平均舒張壓(d DBP)、夜間平均收縮壓(n SBP)、夜間平均舒張壓(n DBP)，并根據結果計算24h收縮壓變異系數(24h SBPV)、24h舒張壓變異系數(24h DBPV)、白晝收縮壓標變異系數(d SBPV)、白晝舒張壓變異系數(d DBPV)、夜間收縮壓變異系數(n SBPV)、夜間舒張壓變異系數(n DBPV)。AASI計算：24h舒張壓為縱坐標，24h收縮壓為橫坐標，計算出回歸斜率β，而AASI=1-回歸斜率β。血壓變異系數=標準差/平均值×100%。

1.2.3 腎實質SWV測定：所有入組CKD患者均進行腎實質SWV測定，采用聲觸診組織定量(VTQ)技術，儀器為Siemens Acuson S3000多普勒超聲診斷儀，探頭型號為61C，頻率2.0～5.0MHz。體位為側臥位，二維彩超觀察雙腎大小、實質回聲強度、形態，測量雙腎皮質、髓質厚度，然后保持腎冠狀面，超聲探頭置于皮膚不施壓，聲速方向與腎表面垂直，囑患者屏住呼吸，分別測量雙腎皮質、髓質、腎竇區SWV(取樣框位于腎中部皮質區，取樣深度<6.0cm)。收集每例受檢者穩定的3次結果，計算平均值作為個體值。

2 結果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較 (1)CKD組CREA、UA、iPTH、磷、UACR、24h UP、AASI均較對照組升高(均P<0.01或P<0.05)。(2)與正常對照組比較，CKD組患者ALB、鈣、Hb、腎皮質SWV、腎髓質SWV、腎竇區SWV、eGFR均明顯降低(均P<0.01)。見表1。

2.2 兩組患者SWV、動態血壓參數比較 (1)與AASI正常組相比較，AASI增高組患者腎皮質SWV、腎髓質SWV、腎竇區SWV均有明顯降低(均P<0.01)。(2)AASI增高組24h SBP、24h DBP、24h SBPV、24hDBPV、d SBP、d DBP、d SBPV、d DBPV、n SBP、n DBP、n SBPV、n DBPV均較AASI正常組明顯升高(均P<0.05或P<0.01)。見表2。

表1 CKD組與對照組一般臨床資料比較

2.3 AASI與SWV、動態血壓參數的相關性分析 對120例CKD患者進行單因素相關性分析，結果顯示：CKD患者AASI與腎皮質SWV、腎髓質SWV、腎竇區SWV、eGFR均呈明顯負相關，而與24h SBPV、24h DBPV、d SBPV、d DBPV、n SBPV、n DBPV均呈明顯正相關，均P<0.01或P<0.05。見表3。

表2 兩組SWV、動態血壓參數比較

表3 AASI與SWV、動態血壓參數的相關性分析

3 討論

AASI系24h動態血壓延伸出用于評估收縮壓與舒張壓動態關系的指標，其水平的高低可反應動脈硬化的嚴重程度[7-8]。周成禮等[9]研究發現：冠心病患者AASI與冠脈病變支數、頸動脈狹窄程度呈明顯正相關。近些年亦有研究發現[10]：原發性高血壓患者AASI與頸動脈內中膜厚度、尿微量白蛋白呈明顯正相關。本課題研究發現：與正常對照組比較，CKD患者AASI水平明顯升高，且AASI水平與eGFR呈明顯負相關(r=-0.679，P<0.01)。這說明AASI可能可以作為評估腎臟損害程度的指標。腎SWV是反應腎組織彈性的指標，其水平與腎臟損害程度呈明顯負相關[11]。劉桂榮等[6]研究發現：AASI與腎實質SWV存在相關性。本課題研究發現：AASI升高的CKD患者腎皮質、腎髓質、腎竇區SWV均較AASI正常的CKD患者明顯下降(均P<0.01)。進一步相關性分析結果顯示：CKD患者AASI與腎皮質、腎髓質、腎竇區SWV水平均呈明顯負相關(均P<0.01)，這與上述國內外研究結果相一致。這提示AASI水平的高低不僅可評估CKD患者動脈硬化的程度，亦可能是評估腎臟損害程度的良好指標，這可能為臨床評估CKD患者腎損害程度提供理論基礎。

BPV為反應血壓波動的指標，其水平與高血壓靶器官損害(心臟、腦、腎臟、眼底、血管)風險密切相關，血壓變異系數為最常用指標之一。有研究發現：d SBPV、n DBPV與早期腎損害指標密切相關[12]，DBPV能夠獨立預測CKD患者更差的心血管預后和低灌注相關不良事件[13]。曹瀅研究發現：AASI與原發性高血壓患者血壓晝夜節律、血壓變異存在明顯相關性。本課題組研究發現：與AASI正常CKD患者比較，AASI升高組CKD患者24h SBP、24h DBP、24h SBPV、24h DBPV、d SBP、d DBP、d SBPV、d DBPV、n SBP、n DBP、n SBPV、n DBPV均明顯升高(均P<0.05或P<0.01)。進一步單因素相關分析結果顯示：CKD患者AASI水平與24h SBPV、24h DBPV、d SBPV、d DBPV、n SBPV、n DBPV均呈明顯正相關，均P<0.01或P<0.05。這說明CKD患者AASI水平與血壓變異明顯相關，其水平可能可以用于評估心血管事件的發生風險。

綜上所述，CKD患者AASI水平明顯升高，且其水平與腎小球濾過率、腎實質剪切波速度、血壓變異均呈明顯相關性。臨床上對CKD患者進行AASI評估，有助于了解腎臟損害、動脈硬化、血壓變異程度，以期預防心血管事件的發生，進而降低CKD死亡率，改善其遠期預后。