早期不同營養方式對老年機械通氣呼吸機相關性肺炎患者的影響

李仲展 黃國權 高明霞

廣東省肇慶市第一人民醫院重癥醫學科 526000

機械通氣是臨床中治療老年疾病的常用手段，該治療方式可以維持老年患者正常的呼吸需求，保障患者的生命安全[1]。但是老年群體若長期進行機械通氣，容易引起呼吸機相關性肺炎(VAP)這一并發癥，VAP的發生會對老年患者產生巨大影響，主要是延長住院時間、增加治療費用及感染發生率[2]。針對行機械通氣治療的老年患者，有效干預VAP的發生是關鍵，具體預防上提倡采取早期營養干預方式，營養干預上可為患者提供必需的能量，改善機體代謝，預防VAP發生及進展，促進老年患者疾病的康復及縮短患者住院時間[3]。然而早期營養供給上，常包括不同的干預方式，不同營養干預方式的效果不一。本文中，就對比了采取早期腸內營養、早期腸外營養對老年機械通氣患者并發VAP的干預效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2019年3月本院ICU病房收治的90例老年機械通氣并發VAP的患者為觀察對象。納入標準：(1)患者均接受機械通氣治療，并經X線檢查提示患者合并VAP，VAP診斷如下：機械通氣時間>48h；X線檢查顯示肺部存在炎性病變；白細胞計數>10×109/L或<4.0×109/L；支氣管內檢測到病原菌[4]；(2)患者年齡均>60歲；(3)本研究經本醫院醫學倫理委員會批準，且患者均簽署知情同意書。排除標準：(1)合并嚴重肝腎功能損傷的患者；(2)接受過鼻飼營養支持的患者。根據營養支持方式不同分組：腸內組45例，男27例，女18例；年齡61～78歲，平均年齡(69.5±1.5)歲。腸外組45例，男25例，女20例；年齡62～80歲，平均年齡(70.1±1.4)歲。一般資料上對比兩組無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法 腸內組：機械通氣后伴發VAP的患者，常會因長期臥床而出現胃腸蠕動功能下降情況，因此可以適當將上半身抬高，以降低VAP的發生率。在半坐位下提供營養液支持，營養液均由醫院專門的營養師配制，制劑內含蛋白質、脂肪、碳水化合物、能量等成分，營養液采取鼻胃管注入的方式，控制滴速在40～60ml/h，控制營養液的用量為500～1 000ml/d。營養液滴注完成后可每隔6h測量胃腸道營養液的殘留量，根據殘留情況對營養液的輸注速度進行合理的調整。若營養液的殘留量≤200ml則可維持原有的滴速；殘留量≤100ml，滴速增加20ml/h；殘留量≥200ml，需降低或者暫停營養液的滴注。為了避免營養液滴入所致不良反應發生，需控制營養液溫度在37～40℃，營養液輸注前后均需進行相應的沖洗操作。腸外組：腸外營養液中涵蓋葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、電解質、維生素及微量元素6種成分，配置的營養液經中心靜脈置管的方式輸入，將每日的營養液輸入量控制在1 500～2 500ml。兩組營養供給均在病情穩定時刻進行，一般是在入ICU機械通氣12h進行，持續營養支持2周。在營養干預過程兩組均需加強氣道護理，針對合并原發疾病的患者需要做好常規的治療。

1.3 觀察指標 (1)根據癥狀變化情況評估療效。若治療后肺啰音消失，氣道無膿性分泌物，胸部X線片檢查顯示陰影完全吸收為痊愈；體溫有所下降，肺啰音及氣道分泌物減少，胸部X線片提示陰影有所吸收為好轉；未達上述的療效標準為無效。(2)治療前后兩組均在清晨空腹階段，采集患者4ml的肘靜脈血液，經離心后分離出血清，用全自動生化分析儀檢測血清血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)及總蛋白(TP)等營養指標水平。

2 結果

2.1 療效對比 經相關治療，腸內組在治療的總有效率上明顯高于腸外組，組間對比差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[n(%)]

2.2 營養指標 治療前兩組患者血清Hb、ALB與TP指標水平無顯著差異(P>0.05)，而在治療后兩組患者血清各指標水平均較治療前提高，但腸內組指標提高幅度上明顯要比腸外組更顯著，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 治療前后兩組患者各項營養指標水平變化比較

3 討論

VAP是重癥監護室接受機械通氣的患者常見的并發癥，并在老年患病群體中高發，原因是此類群體年齡大及機體免疫力差，容易引起并發癥發生[5]。VAP的發生會增加脫機難度，延長治療時間及增加治療費用，不及時的進行干預可導致病情惡化，甚至死亡。

針對老年機械通氣伴發VAP的患者，臨床中提倡早期營養干預的方式，營養干預可通過改善患者飲食狀況，增強機體免疫力，預防VAP進一步進展[6]。在具體的營養干預上，常包括腸內支持與腸外支持兩種方式，兩種方式均有各自的優缺點，其中腸內營養支持的方式，可經由消化道予以患者提供必需的營養物質，適用于胃腸功能正常但無法經口進食的患者；腸外營養支持則主要是通過采取靜脈滴注的方式，為患者提供合理的營養支持，為無法經口進食的患者提供能量需求，促進患者疾病的康復，該營養支持方案適用于消化道功能異常的患者[7]。在對行老年機械通氣治療的患者中，相關研究表明，采取腸內營養支持的方式，滿足機體營養需求，腸道細菌可得到良好的調節，這樣可增加腸黏膜的通透性，避免免疫功能障礙發生，促進疾病康復及降低老年患者的死亡率[8]。本文中，具體對比了針對老年機械通氣伴VAP的患者，分別采取早期腸內營養支持、早期腸外營養支持的干預效果，結果顯示在治療有效率上，腸內組明顯高于腸外組；在治療后血清各項營養指標水平變化上，腸內組各指標較治療前的提高幅度上明顯大于腸外組。該結果提示實施早期腸內營養支持的方式對行機械通氣伴VAP患者的康復及預后改善價值顯著。

綜上所述，針對老年機械通氣伴呼吸機相關性肺炎的患者，采取早期腸內營養支持的干預方式，可以提高患者疾病的治療效果，同時改善患者的營養狀況，因此值得在臨床中大力推廣使用。