沖擊波肌筋膜疼痛觸發(fā)點治療頸肩肌筋膜疼痛綜合征的療效觀察

梁木榮 石慧芳 龔聲敏

廣東省連州市人民醫(yī)院康復門診 513400

頸肩肌筋膜疼痛綜合征(頸肩MPS)是一種慢性勞損性軟組織疾病，臨床表現(xiàn)為頸肩背部酸脹疼痛、僵硬發(fā)緊、運動受限及軟弱無力等，以頸肩部肌肉緊張、存在一個或多個觸發(fā)點、牽涉痛甚至局部肌肉跳動為特征的疾病[1]。本病是臨床的常見病、多發(fā)病，由于其癥狀與落枕、頸椎病、肩周炎、纖維肌痛癥等疾病類似，往往容易被誤診，故此類患者病情多纏綿難愈，嚴重影響其日常生活。目前臨床治療方法多種多樣[2]，主要以針灸、針刀、注射、神經阻滯、理療、消炎止痛藥物等治療為主，具有一定的療效。近年來，體外沖擊波(ESWT)廣泛被應用于骨骼肌肉疾病治療中。眾多報道表明，頸肩肌筋膜疼痛綜合征的疼痛很大程度來源于軟組織的粘連，體外沖擊波通過高能量震動局部產生對軟組織的松解，從而對該病產生明顯的療效[3]。筆者在臨床中運用肌筋膜觸發(fā)點(MTrP)理論使用體外沖擊波治療該疾病，取得較好的療效，積累了一定的經驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院康復門診2018年8月—2019年7月收治的頸肩肌筋膜疼痛綜合征(頸肩MPS)30例，其中男14例，女16例，年齡20～60歲，平均年齡42歲，病程3～14d。所有患者均無頸髓神經根壓迫癥狀，頸椎及肩周X光顯示為椎間盤突出或退行性病變、骨質增生，無巨大椎間盤突出或外傷。

1.2 診斷標準 參照Travell和Simons提出的臨床診斷[4],需滿足五個主要診斷標準和至少一個次要診斷標準：主要標準：(1)主訴局部疼痛；(2)疼痛及肌筋膜觸發(fā)點牽涉痛，預期分布的感覺異常；(3)局部肌肉可以觸及肌肉緊張帶；(4)疼痛感和異常感覺沿激痛點至某區(qū)域分布，最痛點在緊張帶附近；(5)活動范圍減小，局部受限。次要診斷：(1)主訴壓痛、觸痛或感覺異常；(2)觸診局部緊張帶時可發(fā)生顫動反應；(3)激痛點局部注射或做伸展運動時可緩解疼痛。

1.3 入選標準 納入標準：(1)符合頸肩肌筋膜疼痛綜合征的診斷標準；(2)年齡20～60歲；(3)病人在觀察期間未使用其他藥物和治療；(4)自愿參與臨床觀察，服從醫(yī)生安排，配合治療。排除標準：(1)不符合診斷標準及納入標準者；(2)妊娠、哺乳期女性：(3)合并患有腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等危及生命的原發(fā)疾病及精神病者；(4)合并急性軟組織損傷、風濕病者；(5)患有頸椎結核、腫瘤、椎體骨折、滑脫、進行過頸椎手術者；(6)合并嚴重皮膚病變或皮膚破損者。

1.4 治療方法 采用擇上海醫(yī)邁斯電子有限公司的體外沖擊波治療儀(規(guī)格型號：Swiss Dolor Clast)進行治療。(1)選取肌筋膜疼痛觸發(fā)點[5](MTrP)，選取患者頸肩部的2～3個疼痛觸發(fā)點進行治療。常見的頸肩肌筋膜疼痛綜合征的觸發(fā)點有：觸發(fā)點1，位于頸角處，即頸部和肩部交界處，將斜方肌向后推移即可觸及，為上斜方肌上界；觸發(fā)點2，肩胛骨內上角中斜方肌處；觸發(fā)點3，位于肩胛骨內上角下和肩胛岡上，即觸發(fā)點2下方約1～2cm位置；觸發(fā)點4，肩胛岡內下緣1/3處。(2)操作方法：采用臥位或坐位，在選擇的肌筋膜觸發(fā)點上用記號筆做好標記，涂適量耦合劑于治療區(qū)域，采用患者能忍受的較大強度進行沖擊波治療。治療參數(shù)為：壓力1.5～3kPa，次數(shù)2 000次，頻率8～10Hz，每隔3d治療1次，2次為1個療程，治療2個療程后統(tǒng)計療效。

1.5 觀察指標

1.5.1 疼痛視覺模擬評分(VAS)：采用疼痛視覺模擬評分(VAS)評估治療前、治療1周、治療2周的疼痛情況。其中VAS分值0分代表無痛，10分代表最劇烈疼痛。

1.5.2 癥狀、體征評價量表：每組患者在治療的前后需分別運用癥狀、體征評價量表評價，癥狀體征包括頸肩背痛、上肢麻木、頸項僵硬、頸肩背重、上肢疼痛、壓痛點、活動受限、Eaten試驗(Eaten試驗是檢查確診頸椎病體檢診斷法中的一項，Eaten試驗患者低頭、檢查者一手扶患者，頭頸部、另一手握患肢腕部，做相反方向推拉，看患者是否感到放射痛或麻木)，癥狀體征分級方法采用0～10代替不同程度的癥狀體征的輕重，其中0代表無此癥狀體征；1～3表示有此癥狀體征屬輕度；4～6則表示中等程度；7～10表示的是重度。患者需要靠自我對的癥狀體征的輕重程度的感受并且在評分表相對應的數(shù)字下記錄出來即可。

1.6 療效評價標準[6]參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》(國家中醫(yī)藥管理局)發(fā)布的療效評定方法分臨床治愈、顯效、有效、無效4級。具體如下：治愈：頸肩部疼痛僵硬、重著與體征消失，活動自如，半年內無復發(fā)；顯效：癥狀與體征均基本消失，但天氣變化或活動時稍感不適；有效：癥狀及體征均改善，天氣變化時頸肩部仍感脹痛、沉重感；無效：癥狀及體征與治療前相比均無變化。總有效=治愈+顯效+有效。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間資料比較采用方差分析，兩兩均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；P<0.05代表差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前、治療1周后、治療2周后的VAS評分及癥狀、體征量表評分比較 治療后患者疼痛均可緩解，VAS疼痛評分明顯低于術前，臨床癥狀、體征及臨床療效明顯優(yōu)于治療前，且治療后2周的療效優(yōu)于治療前1周，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前、治療1周后、治療2周后的VAS評分及癥狀、體征量表評分比較分)

2.2 臨床療效比較 經治療1周后，治愈 24 例，顯效 3例，有效3 例，無效0 例，總有效率為 90 %。經治療2周后總有效率治愈率有所提高，差異具有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 治療后1周及2周的臨床療效比較[n(%)]

3 討論

近年來隨著經濟的發(fā)展和科技的進步，各種電子產品如電腦、手機、平板等的廣泛運用，改變了人們工作和生活習慣，由于久坐和長時間低頭學習工作，使頸肩部疼痛的發(fā)病率逐漸增高。頸肩部疼痛是臨床常見病、多發(fā)病，其中最常見的是肌筋膜疼痛綜合征(Myofascial pain syndrome，MPS)，據(jù)國外的一項研究表明[7]，在就診的骨骼肌疼痛的病人里，近1/3的患者被診斷為MPS。黃強民教授等[6]認為，MPS是引起神經肌肉骨骼性疼痛最常見的原因之一，而肌筋膜疼痛觸發(fā)點(MTrP)是引發(fā)肌筋膜疼痛綜合征的因素。肌筋膜觸發(fā)點(Myofascial trigger point)又被稱為激痛點、扳機點，名稱不一，實質同一個概念。最早提出MTrP概念的是美國的醫(yī)學家Janet Travell(1901—1997)，她經過幾十年對疼痛治療積累的臨床經驗總結，發(fā)現(xiàn)眾多的來自非器質性神經肌纖維的疼痛綜合征都是由于MTrP所造成的，并運用MTrP的理論用簡單的方法治愈了時任的肯尼迪總統(tǒng)的疾病。隨后，后人對MTrP的理論進行了大量研究，尤以美國的生理學家David.Simoms(1922—2010)總結最透徹，并寫成了被業(yè)界內成為紅色圣經的《Myofascial Pain and Dysfunction：The Trigger Point Manuna》，并指出了“能量代謝危機的學說”的是形成觸發(fā)點的原因。在國內，對MTrP研究較多的屬臺灣的洪章仁教授，尤其是在動物實驗模型上作出了開創(chuàng)性的工作，并將“紅色圣經”翻譯成《肌筋膜疼痛與機能障礙激痛點手冊》，為探索MTrP的機理作出了杰出貢獻。

對于MPS的治療，關鍵在于MTrP的消除，黃強民教授較好地總結了治療方法：肌肉牽張加冷噴霧療法、肌內封閉、針刺法、牽張法、物理治療等，并認為針對性的去除誘因是治療MTrP的前提，亦是保證不再復發(fā)的關鍵。現(xiàn)代人久居空調、長時間伏案辦公、久視電腦的工作生活習慣是形成頸肩MPS的重要原因。該類患者臨床上常表現(xiàn)為頸、肩和背部疼痛，肌肉僵硬沉重、活動障礙。尋找一種簡便、有效、無痛的療法是治療的趨勢，近年來體外沖擊波治療(Extraeorporeal shock wave therapy，ESWT)的出現(xiàn)，在骨骼肌肉疼痛的治療起了重要的作用，被稱為“不流血的手術刀”。眾多研究也表明[8]，對頸肩MPS患者實施沖擊波治療可有效松解肌肉，發(fā)揮即刻的鎮(zhèn)痛作用。筆者通過臨床經驗積累，運用沖擊波治療頸肩MPS取得了顯著的療效，且?guī)缀鯚o副作用，極大地節(jié)省了患者的治療時間。臨床治療30例患者，有效率達到100%以上。至于其機理，筆者認為體外沖擊波通過沖擊波高壓強性、瞬時性和寬頻性的特點，可有效地消除肌筋膜觸發(fā)點，從而達到松解局部粘連，大范圍地改善局部血液循環(huán)，從而使疼痛有效解除。

綜合上述，基于肌筋膜觸發(fā)點理論，運用體外沖擊波治療頸肩肌筋膜疼痛綜合征具有療效好、見效快、不易復發(fā)的優(yōu)點，值得臨床推廣。