對重大疾病的醫療保險現狀及發展路徑的探究

劉敬婷?陳夢瑤?陳潔?童蕾

自2009年發布新醫改已十年，城鄉醫療制度發生了巨大的改變，但從兩會和人大來看醫療保險仍是中國民生熱點問題。無論是在農村還是在城市，人們都想看得起病。但是，大部分重大疾病，醫療花費巨大，而且會嚴重影響病患及家屬的工作，所以重大疾病的醫療保險顯得極為重要。雖然，中國對重大疾病采取二次報銷的方式，極大程度上減輕了患者及家屬的壓力，但是很多人依舊看不起重大疾病。重大疾病的醫療保險還存在發展空間。由于重大疾病的醫療保險與大多數人的生活息息相關，所以這個選題具有現實意義。本項目以重大疾病的醫療保險為出發點展開實地調研。從個人、政府、保險公司三方面去了解新醫改后醫療保險制度的現狀，分析醫療保險中各方所面臨的實際問題，并利用金融知識為醫療保險制度提出可行性方案。

一、項目的主要內容是：

（一）深入了解我國醫療保險政策以及面對重大疾病情況下醫保現狀的不足。

（二）去南京市城市和鄉村多家醫院進行重大疾病患者及其家屬的專項采訪，編寫并發布問卷，獲得大數據并了解主流民意。

（三）走訪社保局調研醫療保險現狀。

（四）聯系保險公司業務人員了解重大疾病醫療保險受保情況和現狀。

（五）整理走訪調研收集的各種數據并與導師交流溝通得出初步結論。

（六）探討醫療保險政策的未來可發展路徑。

在第一季度調研中，我們按照計劃去了南京市鼓樓醫院進行調研，我們采訪了鼓樓醫院的醫生和病患家屬，了解了關于現行醫改政策下重大疾病的醫療保險的普及情況以及實施情況，了解了對病患而言真正的需求和醫療保險的漏洞。我們還去了南京某社區展開調研，詢問了居民對醫療保險的看法，用問卷調查的方式調查了南京市區居民對重大疾病以及重大疾病醫療保險知識的認知情況。并根據問卷調查的結果，對重大疾病醫療保險的普及度以及相關知識有了初步了解。同時我們對居民普及相關保險常識，增強居民的醫保意識，我們的活動在社區獲得一致好評，社區居民在學習到知識的同時感受到了溫暖。我們獲得來自不同層面的信息，把它們歸納總結可以得出關于現行醫改政策下對重大疾病的醫療保險現狀的很多結論。除了書面的成果，我們的調研采訪為居民提供了很多有效信息，增加了居民對國家福利政策的了解。

二、在中期調研中，為了對重大疾病醫療保險的普及度有更深層次的了解，我們團隊走訪了南京市的一些鄉村，如東流村、西流村、后庫村、小沙西村等，并詢問了當地居民有關重大疾病以及重大疾病醫療保險的問題。以下是我們調研得到的信息：

（一）鄉村環境：雖然東流村、后庫村、小沙西村等村莊距離南京市區并不遠（以東流村為例：東流村距離南京仙林大學城僅有5公里，打車僅需20分鐘左右），但是這些村莊的環境和南京市區差別相當大。這些基本上都是自己蓋的瓦房，很少能看見樓房，超市、飯店等基礎設施建設也相當簡陋。

（二）鄉村醫療情況：就我們走訪的東流村、后庫村、小沙西村等鄉村來看，這些鄉村的醫療情況不是很好，鄉村的醫療基礎設施很是簡陋。在這些鄉村里，基本上沒有什么正規的醫院，有的只是一些很簡陋的小診所。比如：東流村只有一個小小的衛生所。而這個衛生所僅僅是由一個小院子和一棟二層小樓房組成，衛生所牌子已經模糊不清了。據當地居民反映，這個衛生所僅僅能治療感冒等小癥狀，而重大疾病在這個小診所里面是沒有辦法檢查和治療的。而且里面的醫療設備也很簡陋。然而，后庫村連一家小診所都沒有。后庫村的村民告訴我們，最近的醫院距離這里有10多公里。

（三）對重大疾病醫療保險的了解情況：我們第一季度主要走訪的是南京市區的一些小區，這些小區的居民有各個年齡段的人，其中青年人和中年人居多。他們對重大疾病醫療保險知識（如投保條件）有一定的認識，由我們第一階段的調查問卷得出的數據顯示，他們對重大疾病醫療保險了解的程度能達到百分之三十。而我們中期調研主要走訪是南京的鄉村，村里面基本上都是老年人，年輕人卻很少見。因此，在我們詢問他們重大疾病醫療保險相關知識時，他們基本上都不了解，由我們走訪幾個鄉村得出的數據匯總來看，他們的了解程度只有百分之十左右。這一數據與走訪市區居民得出的數據差別很大。

（四）家庭年均醫藥費花費：在詢問了當地村民一年醫藥費花費金額后，我們發現因為鄉村幾乎沒有什么診所，得病后當地村民一般都會去附近市區的醫院就醫。所以，他們家庭一年的醫藥費花費和城鎮居民的醫藥費花費基本上相差無幾，他們一年的醫藥費花費幾乎都分布在500-4000這個區間。

（五）涉及的重大疾病：雖然當地居民對重大疾病有哪些種類并不是很了解。但是，當我們詢問他們有什么疾病屬于重大疾病時，當地村民熱心的給我們列舉了一些生活中的大病。其中，被提及次數較多的大病有：癌癥、心臟病、尿毒癥、白血病等等。受訪村民們覺得這些重大疾病的醫藥費花費是他們負擔不起的。而當我們詢問他們是否知道有哪些保險可以報銷這些重大疾病的醫藥花費，他們表示不是很了解。

根據我們第一季度對市區居民問卷調查和第二季度對鄉村村民的走訪調查，我們團隊發現無論是市區居民還是鄉村居民們對重大疾病醫療保險知識都只有一個模糊的印象。因此，團隊決定對六大重大疾病知識做一個系統完善的整理。在南京棲霞區政務大廳，我們對這六大重大疾病醫療保險做了詳細的咨詢。

根據得到的解答以及對一些相關資料的查詢，我們整理了出了惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風后遺癥、冠狀動脈搭橋術、重大器官移植手術或造血干細胞移植手術、終末期腎病的相關知識。

三、以下是六種重大疾病醫療保險的具體內容：

（一）惡性腫瘤

CT、伽馬刀、核磁共振等治療項目為社保不報銷或部分報銷項目，同時80%以上進口特效藥不在社保醫療報銷范圍內;此外，如果是在外地就醫，有的地區是可以報銷的。患者遇到這種情況，建議最好到當地的醫保部門去進行咨詢，了解所在地的具體報銷情況和比例。

（二）急性心肌梗塞

急性心肌梗塞是冠狀動脈急性、持續性缺血缺氧所引起的心肌壞死。

一些治療藥物不屬于醫保范疇。

（三）腦中風后遺癥

腦中風后遺癥的診斷首先要確定腦中風，再根據病史、主訴、臨床體征來判定腦中風后遺癥。一些治療藥物不屬于醫保范疇。

（四）冠狀動脈搭橋術

冠狀動脈搭橋手術的重疾險理賠條款要求是很詳細的，滿足條款理賠的要求需達到以下幾點：

1.因為冠心病實施了搭橋術，但如果在其他器官做了類似的手術則不屬于保險責任范圍;

2.該手術必須為開胸手術，也就是說，它對手術方式做了限制，用其他的治療方法也是不會賠付的;

3.冠狀動脈支架植入術、心導管球囊擴張術、激光射頻技術以及其他非開胸的介入手術、腔鏡手術不在保障范圍內。簡單來講，所有針對冠心病的非開胸手術都不屬于保險責任。

實際上，隨著醫學技術的發展，冠心病的治療方法也在不斷的進步，有的可能不需要開胸，運用更加安全的方法就可以治愈。這時就會按照輕癥或者中癥賠付。

（五）重大器官移植手術或造血干細胞移植手術

注意：其他器官，肢體，五官，部分不能得到保障理賠。

（六）終末期腎病

在治療和等待過程中，病人必須接受90天的規律性透析才能獲得理賠。

希望我們的項目成果能對社會產生實際價值，通過對重大疾病醫療保險的探究，我們可以讓更多的人了解重大疾病的醫療保險，便于他們對重大疾病的醫療保險險種的選擇。我們可以通過這個項目探索提高重大疾病醫療保險制度突破口，利用金融類學科的知識為保險業在此方面的發展提出建議。（作者單位：南京財經大學）

南京財經大學大學生創新創業訓練計劃項目資助，項目編號201910327023Z。