ACE基因多態(tài)性與纈沙坦治療房顫合并心功能不全患者療效的相關性

居海寧，葛俊緯，江 冰

0 引言

心房顫動(簡稱房顫)是臨床上常見的心律失常，60歲以上人群的發(fā)病率高達1.8%[1]。房顫可能導致心腔內血流動力學異常，易形成附壁血栓，從而導致腦血栓、心肌梗死及心力衰竭等嚴重后果。研究已證實，房顫的發(fā)生與遺傳密切相關，作為腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的關鍵轉化酶，血管緊張素轉化酶(ACE)在心房的電生理重構和結構重構中發(fā)揮重要作用，同時也影響房顫的藥物治療效果[2-3]。目前，血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)受體拮抗劑纈沙坦常應用于房顫的治療，但其療效具有明顯的個體差異性和不可預測性，故ACE基因多態(tài)性與纈沙坦治療房顫合并心功能不全患者療效的關系一直是研究的熱點[4]。本研究擬對接受纈沙坦治療的房顫合并心功能不全患者的ACE不同位點基因多態(tài)性進行研究，分析ACE基因多態(tài)性與療效的關系，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1-12月在我院接受藥物治療的持續(xù)性房顫合并心功能不全患者，共82例。納入標準：①有反復房顫發(fā)作，并至少有2次經心電圖或動態(tài)心電圖證實者；②紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級≤Ⅱ級；③知情同意的患者。排除標準：①左心房內徑≥55 mm者；②甲狀腺功能亢進癥；③電解質紊亂；④既往曾行房顫消融術者；⑤有其他原因導致無法接受纈沙坦治療患者。其中男47例，女35例，年齡45～78歲，平均(63.2±4.7)歲。

1.2 方法

1.2.1 用藥方法 第1周胺碘酮0.3 g/d，第2周胺碘酮0.2 g/d，第3周及以后根據患者情況，停藥或者給予0.1 g/d胺碘酮維持治療。在胺碘酮治療基礎上，增加纈沙坦治療，至少治療6個月。

1.2.2 基因多態(tài)性檢測 抽取患者入院第2天清晨空腹肘靜脈血2 ml，置于含枸櫞酸鹽的抗凝管。采用細胞DNA提取試劑盒(上海博彩生物制劑有限公司)提取外周血DNA，置于-70 ℃冰箱保存。采用實時定量PCR技術進行基因擴增。依據ACE基因第16內含子I/D、第17個外顯子G2350A多態(tài)性片斷設計引物，并委托專業(yè)測序公司合成。其中，I/D位點上游引物：5′-CTGGAGACCACTCCCATCCTTTCT-3′，下游引物：5′- GATGTGGCCATCACATTCGTCAGAT-3′。G2350A上游引物：5′-CCTCCACGAGTCCCCTGCA-3′，下游引物：5′- CCTCCACGAGTCCCCTGCA-3′。PCR反應條件：95 ℃預變性5 min，94 ℃變性30 s，55 ℃退火30 s，72 ℃延伸30 s，共進行40個循環(huán)；72 ℃最后延伸5 min。PCR產物中加入2%瓊脂糖凝膠純化回收，以DNA marker為參照，在紫外線燈下根據凝膠條帶位置判斷ACEI/D、G2350A基因分型。

1.2.3 臨床指標收集 收集患者的年齡、性別、體重、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心功能分級等基線資料。入院時，采用GE-Logic7彩色超聲診斷儀評估患者的心功能，包括左房內徑、左心室射血分數(LVEF)等，采用美國Roche公司Cobase411型全自動電化學分析儀測定血清腦鈉肽(BNP)水平。

1.3 療效評價指標 治療結束后對患者進行12個月的隨訪，每個月至少門診隨訪1次，如有房顫復發(fā)癥狀，立即行心電圖或動態(tài)心電圖檢查。以治療后3、6、9、12個月后竇性心律維持率及治療后12個月復發(fā)率作為療效評價指標。

2 結果

2.1 不同ACE基因患者治療后竇性心律維持率比較 隨著治療后隨訪時間的延長，ACEI/D基因中DD、II基因型患者竇性心律維持率明顯下降(P<0.05)。與ACEID型、DD型比較，II型治療后9、12個月竇性心律維持率均升高(P<0.05)。見表1。

表1 不同ACE基因患者治療后竇性心律維持率比較[例(%)]

2.2 不同ACE基因患者治療后竇性心律維持率比較 隨著治療后隨訪時間的延長，ACEG2350A基因中GG、GA基因型患者竇性心律維持率明顯下降(P<0.05)。與ACEGG型、GA型比較，AA型治療后12個月竇性心律維持率均顯著升高(P<0.05)。見表2。

2.3 房顫復發(fā)與未復發(fā)患者臨床相關指標及ACE基因多態(tài)性比較 與復發(fā)患者比較，未復發(fā)患者心功能、LVEF、BNP以及ACEG2350A基因中AA基因型比例和I/D基因中II基因比例升高，SBP下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 不同ACE G2350A基因治療后竇性心律維持率比較[例(%)]

2.4 房顫復發(fā)的影響因素分析 以治療后隨訪12個月房顫是否復發(fā)(復發(fā)=1，非復發(fā)=0)為因變量，將心功能分級(Ⅱ級=0，Ⅲ級=1，Ⅳ級=2)、LVEF、BNP、SBP、G2350A位點基因分型(AA=0，GA=1、GG=2)、I/D位點基因分型(II=0，DI=1、DD=2)作為自變量引入模型，進行多因素Logistics回歸分析。結果顯示，BNP是房顫復發(fā)的獨立危險因素,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);心功能分級(Ⅱ級)、I/D位點基因分型(II)、G2350A位點基因分型(AA)則是保護因素，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 房顫復發(fā)與未復發(fā)患者臨床相關指標及ACE基因多態(tài)性比較

3 討論

房顫是一個多因素作用的復雜病變，心房重構是最經典的機制學說。該學說主要包括結構重構、電重構、神經重構及心房代謝重構等。結構重構可通過心臟電傳導異常引起電重構，從而導致房顫的發(fā)生與維持；而電重構亦可增加房顫的穩(wěn)定性，并促進心房結構重構，形成惡性循環(huán)[5-6]。近年來，纈沙坦作為一種AngⅡ受體拮抗劑，已成為房顫治療的首選藥物。有證據表明，纈沙坦可與血管緊張素競爭性結合并拮抗血管緊張素受體，同時可能對ACE有一定的抑制作用，阻止AngⅡ的升高，減輕心房的結構重構和電重構[7-8]。有研究顯示，在心房快速起搏房顫動物模型中多伴隨明顯的心房纖維化，而纈沙坦有助于預防心房快速起搏下的心房纖維化[9]。鑒于纈沙坦對房顫合并心功能不全患者治療反應的懸殊差異，學者對致病基因多態(tài)性變異與臨床療效的關系愈發(fā)重視，ACE基因可能是房顫的候選基因之一[10]。

目前，關于RAAS中ACE基因多態(tài)性與房顫發(fā)生及療效相關性的研究多集中于單基因的研究，對基因之間的交互作用、基因之間的連鎖反應對房顫影響的研究并不充分。ACE基因位于常染色體17q23，其第16內含子因插入(I)或缺失(D)1個287 bp的DNA片段而表現出I/D多態(tài)性。I/D多態(tài)性能顯著影響血漿、細胞中ACE水平。此外，有研究表明，ACEG2350A位點的多態(tài)性也會影響ACE的濃度，進而改變AngⅡ的生理學效應[11]。近期研究證實，G2350A位點G/A多態(tài)性與房顫也存在一定關系[12]。本研究結果顯示，隨著治療后隨訪時間的延長，ACEI/D位點基因中DD、II基因型、G2350A基因中GG、GA基因型患者竇性心律維持率明顯下降，而I/D位點基因中II型和G2350A基因中AA基因型竇性心律維持率最高，說明纈沙坦應用于攜帶II基因型、AA基因型患者不易復發(fā)，其可能與D、G等位基因患者的ACE活性及血漿AngⅡ水平較高有關。由于D、G等位基因是缺失寂性基元，轉錄時可出現基因活化，導致應用纈沙坦后有更多的AngⅡ介導的作用被拮抗，從而影響纈沙坦的臨床療效。

皮陽等[13]一項Meta分析顯示，ACEI/D基因多態(tài)性是導致房顫發(fā)病的獨立危險因素，II基因型患者65歲及以上人群的發(fā)病風險下降，而DD、DI基因型無明顯差異。有研究發(fā)現，ACEDD基因型孤立性房顫患者對抗心律失常藥物治療效果較差[14]。Ueberham等[15]研究認為，ACEDD基因型房顫患者術后復發(fā)風險是DI、II基因型患者的2.3倍，并指出ACE變異所致心房纖維化與術后復發(fā)有關。Jiang等[16]報道，與健康人群比較，房顫患者AA基因型比例顯著升高，且AA基因型患者左心房內徑顯著大于GG、GA型患者。因此，ACE基因多態(tài)性可能在房顫的發(fā)生與治療過程中起到重要作用。目前，已有研究證實，ACEI/D、G2350A基因對高血壓患者的降壓效果具有交互作用[17-18]，但對房顫患者藥物效果仍未見相關研究。多因素分析發(fā)現，除了心功能分級外，I/D位點基因分型(II)、G2350A位點基因分型(AA)也是房顫治療后復發(fā)的獨立保護因素，推測RAAS中單個基因位點多態(tài)性并非導致房顫發(fā)生和持續(xù)的唯一因素，ACE多個位點基因之間的連鎖反應或連鎖失衡可能對纈沙坦的療效產生影響。同時，II基因型、AA基因型可能存在一定協(xié)同作用，共同加強纈沙坦對房顫合并心功能不全患者的療效。

綜上所述，ACEI/D基因和G2350A基因多態(tài)性與纈沙坦治療房顫合并心功能不全患者的療效密切相關，可為房顫療效與RAAS系統(tǒng)基因多態(tài)性的關系以及個性化臨床用藥方案的確定提供新的科學依據。但該研究仍處于起步階段，尤其是ACE不同位點基因的多態(tài)性對療效的協(xié)同作用尚處于初步階段，具體機制仍需深入研究。